Razvojem endoskopskih tehnika, posebno nakon prvoga endoskopskog pristupa na tumor hipofize 1992. godine (1), mijenjale su se indikacije za endoskopski pristup na patologiju prednje i srednje lubanjske baze. Jho i Alfieri te Cappabianca i de Divitiis razvijaju potpuni endoskopski pristup na selarnu patologiju. (2,3) Klasični pristupi poput kraniofacijalnih resekcija zloćudnih tumora paranazalnih šupljina mogu biti u određenim slučajevima zamijenjeni endoskopskim pristupom, koji nudi mnoge pogodnosti poput smanjenog morbiditeta, bolje vizualizacije, brže rehabilitacije, a uz istovremeno poštivanje postulata onkološke kirurgije. (4) Razvojem tehnika mijenjale su se indikacije za resekcije tumora endoskopskim putem, a porasla je stopa komplikacija, prvenstveno u smislu postoperativnih rinolikvoreja. (5) Defekti dure ispočetka su rekonstruirani autolognim transplantatima poput masti, mišića, fascije, hrskavice i sluznica u više slojeva, uz fiksaciju fibrinskim ljepilom. Prekretnicu kod uspješne rekonstrukcije defekata baze lubanje endoskopskim putem i smanjenja komplikacija obilježio je vaskularizirani nazoseptalni režanj baziran na sfenopalatinalnoj arteriji, ogranku maksilarne arterije, koji je opisao 2006. godine autor Hadad-Bassagasteguy. (6) U KBC-u Zagreb od ožujka 2004. godine operiraju se prvi slučajevi potpunih endoskopskih operacija hipofiznih tumora na Klinici za neurokirurgiju. (7) U periodu do 2014. godine kombinira se endoskopski i mikroskopski pristup na selarnu patologiju, a od 2014. godine na selarne tumore, ukoliko ne postoji kontraindikacija za endonazalni pristup, pristupa se isključivo endoskopskim endonazalnim tehnikama. Godišnje se u KBC-u Zagreb izvede oko 60 zahvata selarne patologije endoskopskim endonazalnim pristupom. Uz adenome hipofize, koji su najčešći, patologija koju kirurški liječimo endoskopskim endonazalnim pristupom uključuje i druge tumore prednje i srednje lubanjske baze: kraniofaringeome, meningeome, olfaktorne neuroblastome, zloćudne tumore paranazalnih šupljina, kordome klivusa i slično. Postoperativna stopa likvoreja nakon endoskopskih zahvata na prednjoj i srednjoj lubanjskoj bazi u razdoblju od 2014. do 2018. godine iznosila je 12,4%. Ako prema patohistološkoj dijagnozi analiziramo slučajeve kod kojih je došlo do postoperativne likvoreje, najčešće se radilo o ekstenzivnijim ili agresivnijim tumorima, gdje su učinjene i veće resekcije dure: zloćudni tumori, meningeomi, kraniofaringeomi, makroadenomi. U navedenom razdoblju nismo stupnjevali intraoperativne defekte dijafragme/dure te nismo imali jasno definiran plan rekonstrukcije, koristeći prvenstveno umjetni rekonstruktivni materijal (oksidiranu resorptivnu celulozu, fibrinsko ljepilo), slobodne sluzničke režnjeve (sluznica srednje nosne školjke, septuma) i nevaskularizirane autologne transplantate (masno tkivo, fascia lata, fascija temporalnog mišića) u različitim kombinacijama i redoslijedima te uz obostranu tamponadu obaju nosnih kavuma. Nezadovoljni učestalošću likvoreja, dijelom uzrokovanih i sporom kirurškom krivuljom učenja (engl. learning curve), odlučili smo pomnije pratiti pacijente, klasificirati defekte dure i shodno tomu učiniti stupnjevanu rekonstrukciju defekata, kako bismo smanjili stope komplikacija. Kirurški pristup rekonstrukcijama velikih defekata dure nakon resekcija tumora razlikuje se od klasičnih endoskopskih endonazalnih pristupa rekonstrukcijama nakon traumatskih/spontanih rinolikvoreja te zahtijeva višeslojnu rekonstrukciju defekta, a završni sloj mora biti vaskularizirani režanj. Počevši od siječnja 2018. godine za svakog pacijenta pomno planiramo preoperativni rizik mogućih komplikacija i shodno tomu planiramo rekonstrukciju. U ovom radu prikazujemo svoje rezultate te ih uspoređujemo sa svjetskom literaturom.
Materijali i metode
U ovo retrospektivno istraživanje, koje je obuhvatilo razdoblje od 1. siječnja 2018. godine do 1. siječnja 2021. godine, uključeno je 164 bolesnika u dobi od 16 do 85 godina kojima je u navedenom razdoblju učinjen endoskopski kirurški zahvat u području prednje odnosno srednje lubanjske baze radi odstranjenja tumora (adenomi hipofize, kraniofaringeomi, Rathkeove ciste, kordomi, meningeomi, karcinomi) (Figure 1, 2, 3, 4{ label needed for fig[@id='f2'] }{ label needed for fig[@id='f3'] }{ label needed for fig[@id='f4'] }).
{ label needed for fig[@id='f2'] }
{ label needed for fig[@id='f4'] }
Dijagnoza i veličina tumora određeni su pomoću preoperativne magnetne rezonancije (MR), a u većini slučajeva dodatno je učinjen i MSCT radi procjene koštane anatomije, odnosno za potrebe neuronavigacije. Za prikupljanje podataka korištenih u analizi (spol, dob, patologija tumora, stupanj likvoreje, tehnika i materijali korišteni za rekonstrukciju i komplikacije) korištena su operacijska izvješća i poslijeoperativna medicinska dokumentacija. Svi pacijenti su operirani od strane neurokirurga (V. D.) i otorinolaringologa (K. Đ. V. ili M. M. K.). Kod svih pacijenata korišten je endoskopski endonazalni pristup četveroručnom tehnikom. Rutinski preoperativno ne uzimamo bris nosa, izuzev PCR-testa na SARS-CoV-19, uvedenog zbog trenutne COVID-19 pandemije. Profilaktički, preoperativno pacijenti dobivaju ceftriaxone u dozi od 2 g i.v. jednokratno. Pacijent se postavlja u obrnuti Trendelenburgov položaj, uz rotaciju glave za oko 20° prema kirurgu. Prije početka zahvata nosna šupljina se ispire otopinom povidon joda u trajanju od jedne minute (8), potom slijedi topikalna primjena adrenalina u razrjeđenju 1:2.000 u obliku kirurških vatica koje se ostavljaju oko 10 minuta u nosnom kavumu. U većini slučajeva koristimo navigaciju MSCT-om ili MR-om, obvezno kod unaprijed planirane veće resekcije/rekonstrukcije. U pravilu zahvat počinje otorinolaringolog, koji ovisno o lokalizaciji, tipu i veličini tumora razmiče strukture u nosnom kavumu za pristup na bazu lubanje. Ukoliko postoji značajan otklon nosne pregrade od medijane linije, tada se u istom aktu vrši i septoplastika. Ukoliko se radi o manjim adenomima hipofize, tada je mogući pristup i kroz jednu nosnicu, obično uz lateralizaciju srednje školjke te širenje prednjeg zida sfenoida. Kod većih tumora vrši se i obostrana totalna etmoidektomija, resekcija srednjih i gornjih školjki i resekcija stražnjih dviju trećina septuma. U tim slučajevima uglavnom se odiže nazoseptalni režanj s jedne strane septuma, a sluznica kontralateralne strane septuma (baza prema anteriornom dijelu septuma) zarotira se preko stražnjeg ruba septuma kako bi pokrila ogoljenu kvadrangularnu hrskavicu s koje je odignut nazoseptalni režanj. Na taj način se smanjuje postoperativno stvaranje krusti u nosu. Tako zarotirani režanj potom se fiksira kao i nakon septoplastike, šavovima u području kolumele. (9) Prilikom otvaranja sfenoidnog sinusa mora se pažljivo odvajati sluznica u području rostruma, kako ne bi došlo do ozljede sfenopalatinalne arterije na kojoj se bazira nazoseptalni režanj. (6) Nakon što se prikažu strukture unutar sfenoida (sela turcika, optikokarotidni recesus, klivalni recesus), ako se radi o procesima u području sele turcike, započinje timski rad u kojem otorinolaringolog stoji iznad glave pacijenta i prati neurokirurga endoskopom, dok neurokirurg stoji s lijeve strane pacijenta. Svaki kirurg gleda u svoj monitor. Sela se uglavnom otvara uz pomoć „high speed drilla“, kako bi se postigli što ravniji i glađi rubovi kosti. Ako se za rekonstrukciju planira koristiti nazoseptalni režanj, mora se odstraniti sluznica sfenoidnog sinusa kako bi se izbjeglo moguće stvaranje mucocela. Nužno je uz pomoć bušilice „high speed“ zagladiti sve septe i grebene unutar sinusa kako bi režanj bolje prilegao uz kost. O tipu i veličini tumora ovisi i resekcija odnosno rekonstrukcija. Procjena defekta baze lubanje odnosno likvoreje stupnjevana je u 4 stupnja. Stupanj 0 se odnosi na slučajeve u kojima nije bilo likvoreje; stupanj I se odnosi na minimalnu likvoreju koja je nakon primjene Valsalvinog manevra bez jasnih znakova defekata dijafragme/dure; stupanj II se odnosi na umjerenu likvoreju s jasnim defektom dure/dijafragme; stupanj III se odnosi na velike defekte dure (supraselarni, transplanum, transklivalni prošireni pristup). Ovisno o stupnju defekta, primjenjivali smo različite metode rekonstrukcije (Table 1). (10) Po završetku rekonstrukcije na sluznicu/režanj postavljamo želatinske spužvice te oksidiranu celulozu i fibrinsko ljepilo. Izuzetno rijetko koristimo klasičnu nosnu tamponadu. U slučaju defekata 3. stupnja koristimo Foleyev kateter, postavljen u nosni kavum ispod režnja, koji se puni fiziološkom otopinom pod kontrolom endoskopa kako bi se izbjegla mogućnost pomicanja slojeva. Vanjsku lumbalnu drenažu postavljamo rijetko, najčešće u slučaju defekata 3. stupnja te u slučaju revizije radi likvoreje. Lumbalna drenaža ostaje u trajanju 3–5 dana, uz dnevno pražnjenje likvora do oko 150 ml. Pacijente vertikaliziramo po mogućnosti što ranije, u slučaju manjih defekata već 0. dana, a u slučaju većih 1. ili. 2. postoperativnoga dana. Prilikom ležanja u krevetu naša je preporuka da uzglavlje bude uzdignuto za oko 30°. U slučaju intraoperativne likvoreje produžujemo antibiotik, dok se u slučaju velikih defekata uvodi i drugi antibiotik (uz ceftriakson 2 x 2 g najčešće se dodaje i vankomicin 3 x 1 g i.v.) u trajanju od 5 dana. Kod sumnje na postoperativnu rinolikvoreju (otjecanje bistre, slatkaste tekućine kroz nos, osobito u prignutom položaju glave ili prilikom naprezanja u gornjem dijelu tijela), indiciramo hitan pregled otorinolaringologa. Bolesniku se savjetuje da prije dolaska na pregled sâm prikupi uzorak nosnog sekreta u čistu posudicu ili epruvetu s poklopcem, ili ga nastojimo prikupiti tijekom pregleda. Alternativno, mogu se postaviti sterilne spužvice/tamponi u nosne kavume tijekom 2–4 sata, koji se potom izvade i pošalju na analizu. Uzorak je potrebno držati na hladnom i dopremiti što prije u likvorski laboratorij (ne postoji točno vremensko ograničenje, ali se preporučuje donošenje uzorka unutar nekoliko sati). Minimalna količina tekućine potrebna za dijagnostiku jest 1–2 ml. Uzorak se šalje u likvorski laboratorij na analizu glukoze, kalija i proteina (za razlikovanje radi li se o likvoru ili nosnom sekretu) te beta2-transferina, proteina visoke specifičnosti i osjetljivosti koji predstavlja zlatan standard u dijagnostici likvoreje. (11) Analiza glukoze, kalija i proteina poznata je unutar nekoliko sati, dok je za dokazivanje beta2-transferina potrebno 24–48 sati. Ukoliko u prikupljenoj tekućini nalaz beta2-transferina bude pozitivan, dokazana je likvoreja. Lažno pozitivan rezultat beta2-transferina moguć je u bolesnika s cirozom jetre (poglavito s alkoholnom cirozom) te je u interpretaciji rezultata važno uzeti u obzir i taj dio anamneze te ako je moguće priložiti i nalaz jetrenih proba iz krvi. Također, ponekad se lažno pozitivan nalaz beta2-transferina može dobiti i zbog neprikladno uzetog uzorka pomiješanog sa slinom, stoga se mora inzistirati na prikupljanju uzorka isključivo iz nosa. MSCT baze lubanje i mozga još je jedan neizostavan dijagnostički postupak kod sumnje na rinolikvoreju, koji može pokazati jasan defekt ili dehiscenciju kosti lubanjske osnovice te eventualni pneumocefalus. Treba naglasiti da je MSCT ipak manje osjetljiva pretraga od analize likvora i endoskopije nosa po aplikaciji fluoresceina. Otorinolaringološkim pregledom i fiberskopijom nosa inspicira se operativno polje, učini eventualna toaleta nosa te se bolesnika postavi u prignuti položaj glave uz istovremeni Valsalvin manevar. Ovakvim pregledom ponekad se može jasno utvrditi mjesto likvorske fistule, što indicira kirurško zatvaranje. U slučaju da se fiberskopijom ne nađe evidentna likvoreja ili je nejasna točna lokalizacija likvorske fistule, indicirana je lumbalna punkcija i aplikacija 0,1 ml 5-postotnog fluoresceina po 10 kg tjelesne mase pomiješanog s likvorom, ukupnog volumena od 10 ml, koji se potom aplicira intratekalno polagano kroz 10 minuta, nakon čega se bolesnik postavlja u potrbušni položaj s nešto podignutim donjim dijelom tijela. Otprilike sat vremena nakon aplikacije fluoresceina ponovi se fiberendoskopski pregled i eventualna likvoreja se jasno prikaže kao otjecanje zelenkasto obojene tekućine (Figure 5). (12)
Na ovaj način najjasnije se prikazuje mjesto likvorske fistule koja se potom imedijatno kirurški zbrinjava u općoj anesteziji, najčešće vlastitim tkivom bolesnika (masno tkivo i fascia lata ili fascija temporalnog mišića, nazoseptalni režanj) u kombinaciji s umjetnim rekonstruktivnim materijalima (oksidirana resorptivna celuloza, fibrinsko ljepilo, želatina) (Figure 6).
Rezultati
Medijan dobi ispitanika bio je 53 godine (raspon 16–85 godina). Žene (61) su činile 37,2%, a muškarci (103) 62,8% ispitanika. Distribucija prema patohistološkim dijagnozama bila je 122 (74,39%) adenoma hipofize, 9 (5,49%) kraniofaringeoma, 9 (5,49%) meningeoma, 4 (2,44%) kordoma i 20 (12,2%) ostalih dijagnoza (Rathkeove ciste, zloćudni tumori, epidermoidne ciste). Od ukupno 164 pacijenta, njih 97 (59,15%) nije imalo intraoperativnu likvoreju, a 67 (40,85%) pacijenata je imalo prepoznatu intraoperativnu likvoreju, 26 (15,85%) stupanj I, 12 (7,32%) stupanj II i 29 (17,68%) stupanj III.
Postoperativna likvoreja
Postoperativna likvoreja se javila u 4 (2,4% od sveukupnog broja pacijenata, njih 164), odnosno u 4 (5,9%) od 67 pacijenata s intraoperacijskim likvorejama, stupnjevi I–III. Ukoliko razmatramo podjelu prema dijagnozama i skupinama, distribucija je iznosila: 1 (3,85%) od 26 pacijenata sa stupnjem defekta dure I i dijagnozom adenoma hipofize, 1 (8,3%) od 12 pacijenata sa stupnjem defekta II i dijagnozom kraniofaringeoma, 2 (6,8%) od 29 pacijenata sa stupnjem III (1 pacijent s dijagnozom makroadenoma hipofize i jedan pacijent s dijagnozom karcinoma etmoida). Dvoje pacijenata iz skupine s defektom dure stupnja III imalo je postoperativni meningitis, koji je nakon provedene antimikrobne terapije završio bez komplikacija.
Rasprava
Prema dosadašnjoj literaturi, postotak postoperativnih likvoreja nakon endoskospkih endonazalnih zahvata na bazi lubanje varira od 3% do 15,9% za miješanu skupinu tumora, a u skupini kraniofaringeoma čak do 23,4%. Incidencija postoperativnog menigitisa direktno je povezana s postoperativnom likvorejom, a objavljeni podatci za stope meningitisa variraju od 0,7% do 10%. Prema Cogner, et al., kraniofaringeomi nose veći rizik za postoperativnu likvoreju. (10) Strukturirani podatci za pacijente operirane u našoj ustanovi prije 2018. godine nisu dostupni, odnosno ne uzimaju u obzir neke parametre koje smo sada primjenjivali (npr. stupanj likvoreje s obzirom na defekt dure/dijafragme). Sveukupna stopa postoperativne likvoreje u razdoblju od 2014. do 2018. godine iznosila je 12,4%, odnosno 26 pacijenata od sveukupno 214 operiranih. U navedenom razdoblju prosječan broj postoperativnih likvoreja kreće se između 6% i 8% slučajeva godišnje, ali moramo spomenuti činjenicu da smo u istom razdoblju imali veći udio slučajeva s većim stupnjevima defekata dijafragme/dure, što proizlazi iz većeg broja složenijih slučajeva makroadenoma hipofize, kraniofaringeoma i meningeoma. Najveći broj postoperativnih likvoreja odnosio se upravo na kraninofaringeome te na slučajeve kod kojih su bili prisutni veći defekti dijafragme/dure. Prve nazoseptalne režnjeve u Hrvatskoj koristili su Jurlina i Poje u KBC-u Zagreb, za potrebe pokrivanja defekta dure nakon zahvata na bazi lubanje početkom 2010-ih godina. Prvi nazoseptalni režanj izveden od prvih dvaju autora ovoga članka učinjen je početkom 2015. godine. Rutinsku primjenu nazoseptalnog režnja počinjemo koristiti od 2016. godine. Do tada su se u našoj ustanovi za endoskopske rekonstrukcije defekata baze lubanje koristili slobodni sluznički režnjevi (sluznica srednje nosne školjke, septum), masno tkivo, mišić, fascija, hrskavica nosnog septuma te umjetni materijali i/ili kombinacija tih materijala. Navedene tehnike su bile dovoljne za rekonstrukciju manjih defekata dure i dijafragme, međutim za veće defekte pokazale su se insuficijentnima. Za veće defekte dure stupnja II i III nužna je rekonstrukcija u više slojeva te vaskularizirani režanj kao završni sloj. Nazoseptalni režanj je baziran na ograncima sfenopalatinalne arterije i može pokriti većinu defekata srednje i prednje baze, a ukoliko postoji potreba režanj se može prošireno odignuti i sa dna nosnog kavuma ispod donje nosne školjke. (13) Opisane komplikacije nakon korištenja režnja jesu produženo stvaranje krusti u nosu, septalne perforacije, nekroze septalne hrskavice i sedlast nos. (14) Gornji rez prilikom odizanja režnja mora se izvesti oko 1 cm ispod baze lubanje kako bi se smanjio rizik za oštećenje olfaktorne regije. Iako nazoseptalni režanj nosi određene morbiditete na donorskom mjestu, njegova je primjena i važnost u pokrivanju defekata baze lubanje neizmjerna. Prema autorima Snyderman, et al. postoji duga krivulja učenja (learning curve) za stjecanje endokirurških vještina koje bi značajno smanjile moguće kirurške komplikacije. (15) Nažalost, ne postoji prečac za stjecanje iskustva, izuzev napornog rada i uloženog vremena, a nerijetko i materijalnih sredstava, kako bi se stekao potreban broj slučajeva. Isti autori navode i poseban program edukacije za endoskopsku kirurgiju baze lubanje, koji se dijeli na nekoliko razina, od I do V. (16) Prelazak s niže razine na višu moguć je tek nakon što se savlada u potpunosti jedna razina. Na našoj klinici je razvijen animalni model, koji početnicima može olakšati svladavanje osnovnih manualnih endokirurških vještina. (17) Ako nazoseptalni režanj nije dostupan (prethodne operacije septuma ili sfenoidnog sinusa, tumori), za rekonstrukciju defekata dolaze u obzir i drugi lokalni vaskularizirani režnjevi, primjerice režanj donje nosne školjke, baziran na ograncima stražnje lateralne nosne arterije koja je ogranak sfenopalatinalne arterije. Režanj se može koristiti za manje defekte klivusa i sele, a ukoliko je nedovoljan, može se s kontralateralne strane uzeti režanj srednje nosne školjke ili donje nosne školjke. Kontraindikacije za uzimanje ovog režnja su tumorska invazija, prethodni kirurški zahvati na donjoj nosnoj školjci i veličina defekta – ukoliko je veća od površine samog režnja. (18,19) Režanj srednje nosne školjke može biti slobodni sluznički režanj ili vaskularizirani režanj. Režanj je vaskulariziran od ogranaka stražnje lateralne nosne arterije koja je ogranak sfenopalatinalne arterije, a može pokriti manje defekte prednje baze lubanje, planuma sfenoidale i sele. Odizanje vaskulariziranog režnja može biti tehnički zahtjevno, posebno kod slučajeva nestabilne srednje školjke, bulozne srednje nosne školjke ili prethodnih zahvata na srednjoj školjci, te se ne preporučuje korištenje ovog režnja u navedenim situacijama. Regionalni režnjevi se koriste kada lokalni režnjevi nisu dostupni. Perikranijski režanj je baziran na ograncima supratrohlearne i supraorbitalne arterije, a može se koristiti unilateralno ili bilateralno, ovisno o veličini defekta. Režanj se provlači kroz otvor u području glabele i potom se provlači u nosnu šupljinu te se polaže na defekt baze lubanje. Kontraindikacije za dizanje ovog režnja su prethodne kraniotomije, zahvaćenost tumora ili nemogućnost provlačenja režnja kroz tunel u području glabele. Režanj temporoparijetalne fascije je robustan režanj, baziran na površinskoj sljepoočnoj arteriji (a. temporalis superficialis), a budući da je tehnički zahtjevan za odizanje, koristi se u slučajevima kada postoje kontraindikacije za odizanje perikranijskog režnja. (19) Ukoliko niti regionalni režnjevi nisu dostupni, koriste se slobodni mikrovaskularni režnjevi s udaljenih mjesta (podlaktični režanj, anterolateralni natkoljenični režanj). Kako regionalni režnjevi u odnosnu na lokalne režnjeve nose veći morbiditet, svakako se prvenstvo u rekonstrukciji daje lokalnim režnjevima ukoliko ne postoje kontraindikacije za njihovo odizanje, a isto načelo vrijedi i za režnjeve s udaljenijih mjesta u odnosu na regionalne. U literaturi ne postoji jedinstveni konsenzus primjene vanjske lumbalne drenaže za potrebe smanjenja rizika postoperativne likvoreje. (20) Prema našim iskustvima, korištenje vanjske lumbalne drenaže indicirano je u slučajevima 3. stupnja likvoreje.
Zaključak
Pokazali smo da se pažljivim pristupom i planiranjem rekonstrukcija defekata baze lubanje stopa likvoreja smanjuje. Rezultati naše studije na 164 pacijenta sa stupnjem postoperativne likvoreje od 2,4% u komparaciji sa svjetskom literaturom pokazuju da po stopama postoperativnih likvoreja pratimo svjetske standarde. U cilju smanjenja postoperativnih komplikacija, mišljenja smo da se endoskopska endonazalna kirurgija treba obavljati u centrima koji imaju adekvatnu opremu za tu svrhu: neuronavigaciju, intranazalnu Doppler-sondu, kavitacijski ultrazvučni aspirator za endoskopsku primjenu, svrdla za endonazalnu primjenu te endoskopski stup visoke rezolucije s prikazom na dva monitora. Minimalan godišnji broj zahvata kirurškog tima ne bi smio biti manji od 50 slučajeva, a kontinuirana edukacija članova tima te vođenje detaljne evidencije o tijeku i ishodima liječenja neizostavan su uvjet uspješnosti ovoga kirurškog pristupa.