Dezmoidni tumor ili fibromatoza jest rijetka benigna novotvorina podrijetla vezivnog tkiva karakterizirana sporim rastom, ali s tendencijom infiltracije okolnog tkiva i recidiva bolesti, iako nema metastatski potencijal. (1) Tumor se pojavljuje češće kod žena, a predstavlja manje od 3% svih tumora mekog tkiva te 0,03% svih neoplazmi. (2) Većina tumora su sporadični s beta-katenin mutacijom, mogu se razviti u svim anatomskim regijama, ali češće zahvaćaju udove (70%), trup (43%), glavu i vrat (7%). Također se mogu razviti u abdominalnoj i torakalnoj stijenci. Druga, manja skupina (incidencija 10 – 20%) jesu slučajevi povezani s obiteljskom (familijarnom) adenomatoznom polipozom (FAP). U ovoj grupi mutacija APC-gena (engl. adenomatous polyposis coli gene) dovodi do razvoja dezmoidnog tumora, a nešto češće obolijevaju muškarci i to uglavnom s intraabdominalno lokaliziranim tumorom koji se javlja u ranijoj životnoj dobi u odnosu na sporadične slučajeve. Dezmoidni tumori se mogu pojaviti i na mjestu ranijega kirurškog zahvata i traume te su nešto češći u trudnoći i babinju. (3) Unatoč preporučenoj kompletnoj kirurškoj resekciji širokih rubova, recidiv bolesti se javlja u 24% do 77% slučajeva. (1) Iako su dezmoidni tumori uglavnom benigni i sporo rastući, ponekad se mogu razviti i agresivniji oblici s kompresijom i invazijom okolnih struktura. Terapijski postupak kod recidivirajućih infiltrativnih tumora zahtijeva ponovljenu kirušku resekciju koja ovisi o lokalizaciji i ponašanju tumora, simptomima, dobi bolesnika, ali ponekad zahtijeva i primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova, antiestrogensku hormonsku terapiju, pa čak i kemoterapiju i radioterapiju. (4) Cilj je ovog rada osvrt na nastanak, kliničku sliku, slikovne metode i patohistološke osobitosti kod bolesnice s navedenim rijetkim oblikom tumora.
Prikaz slučaja
Bolesnica u dobi od 69 godina primljena je na ultrazvuk vrata u Kliničkom zavodu za nuklearnu medicinu KBC-a Zagreb u siječnju 2020. godine žaleći se na promuklost i osjećaj stranog tijela u vratu. Prema anamnestičkim podatcima kod bolesnice je u ožujku 2018. godine učinjena totalna tireoidektomija radi velike polinodozne strume s ekstirpacijom uvećane donje desne paratireoidne žlijezde zbog adenoma paratireoidne žlijezde s hiperkalcemijom, a kontrolni ultrazvuk nakon izvršenoga operacijskog zahvata bio je uredan (bez znakova ostatnog tkiva u ležištu štitnjače i bez prikaza adenoma paratireoidne žlijezde koji je ekstirpiran). Nakon izvršenoga operacijskog zahvata bolesnica je uzimala nadomjesnu terapiju L-tiroksinom, a uz navedenu terapiju vrijednosti slobodnog tiroksina (FT4) i tireotropina (TSH) bile su u granicama referentnih vrijednosti uz normokalcemiju. Od ostalih anamnestičkih podaka izdvaja se raniji operacijski zahvat desnostrane hemikolektomije zbog karcinoma debelog crijeva bez potrebe za daljnjim onkološkim liječenjem te ekstrakcija više različitih polipa u debelom crijevu. Pri fizikalnom pregledu u siječnju 2020. palpacijski se nalazi zadebljanje tvrde konzistencije u srednjoj trećini lijeve strane vrata medijalno, u ležištu štitnjače. Ultrazvučno se na mjestu palpabilnog zadebljanja verificira nehomogena, pretežno izoehogena tvorba s grubim odjecima, neravnih kontura, veličine 2,1 x 1,5 x 1,5 cm (longitudinalni/anteroposteriorni/transverzalni promjer) suspektnih ehografskih karakteristika (Figure 1). Zbog anamnestičkih podataka o ranijem kirurškom zahvatu u navedenom području diferencijalno-dijagnostički je u obzir dolazilo i granulacijsko tkivo. Ponavljanom ciljanom citološkom punkcijom pod kontrolom ultrazvuka u punktatu su dobivene rijetke vretenaste stanice bez pobliže diferencijacije pa je s obzirom na neodređeni citološki nalaz u cilju daljnje dijagnostike preporučena biopsija širokom iglom te druga preoperacijska slikovna dijagnostika odnosno kompjutorizirana tomografija ili magnetska rezonancija u cilju detaljnije karakterizacije lezije, točnije lokalizacije tumora i eventualne zahvaćenosti susjednih struktura. Tvorba je bila izrazito tvrda i fiksirana za tiroidnu hrskavicu. MSCT vrata verificira laterokaudalno od tiroidne hrskavice lijevo te medijalno od lijeve karotidne arterije i jugularne vene ovalnu, vaskulariziranu, mekotkivnu tvorbu veličine 2,6 x 1,6 x 2,4 cm koja je inhomogeno imbibirana kontrastnim sredstvom, uz medioponiran dušnik uredne širine lumena. Radiološki nalaz je bio suspektan na adenom paratireoidne žlijezde ili na recidiv strume, ali je zbog suspektne infiltracije okolnog tkiva ipak preporučena magnetska rezonancija (MR). MR vrata prije i nakon intravenske aplikacije paramagnetnoga kontrastnog sredstva opisuje ekspanzivnu tvorbu paralaringealno/paratrahealno lijevo, lobuliranih kontura, dimenzija AP 2,5 x LL 1,4 x CC 3,0 cm. Aksijalni T2 presjek vrata sa saturacijom masti verificira tvorbu heterogenog signala s blagim kompresijskim učinkom (Figure 2), a postkontrastni koronarni T1 presjek vrata sa saturacijom masti pokazuje relativno homogenu imbibiciju opisane tvorbe bez jasnih znakova restrikcije difuzije (Figure 3). Diferencijalna dijagnoza je uključivala adenom paratireoidne žlijezde, ali se nije mogao isključiti paragangliom niti promjena druge etiologije. Anteriorno od opisane tvorbe bila je prisutna i diskretna imbibicija mekih tkiva moguće u sklopu postoperativnih ožiljnih promjena. Patohistološki nalaz biopsije širokom iglom u 6/2020. postavlja sumnju na fibromatozu te je preporučena kompletna kirurška resekcija. Operacijski zahvat, odnosno ekstirpacija opisane tvorbe učinjena je u 9/2020., a u definitivnom patohistološkom izvješću opisuje se čvrsta, siva lezija veličine 3,5 x 2 x 1,5 cm, mikroskopski građena od nakupina i tračaka vretenastih stanica uloženih u kolagenu stromu, nejasno ograničena infiltracijom okolne skeletne muskulature. Nekroza i atipije nisu nađene, a pronađene su do 2 mitoze/10VVP. Imunohistokemijski tumorske stanice su bile pozitivne na vimentin i SMA, a tek su pojedinačne stanice pokazivale pozitivitet na beta-katenin i S100. Nalaz je odgovarao ekstraabdominalnoj fibromatozi (tzv. dezmoidnom tumoru) s mogućom pojavom recidiva (Figure 4). Tijekom kirurškog zahvata učinjena je kompletna ekscizija tumora sa širokim rubovima, što je bio i primarni cilj liječenja unatoč iznimno teškom operacijskom zahvatu zbog tvrdoće tumora te infiltracije okolnog tkiva. Postoperacijski laboratorijski nalazi (FT4 i TSH) uz supstitucijsku terapiju L-tiroksinom kao i ukupni i ionski kalcij, fosfati i PTH važni za dalje praćenje bili su unutar referentnih vrijednosti, a u ovom trenutku bolesnica je ultrazvučno bez znakova lokalnog recidiva bolesti.
Rasprava
Ekstraabdominalna fibromatoza ili dezmoidni tumor je rijetka, lokalno invazivna lezija, bez sklonosti metastaziranju, ali je karakterizirana visokim postotkom recidiva bolesti. Tumor je podrijetla vezivno-mišićnog tkiva (3), a njegov nastanak se povezuje s hormonskim promjenama u trudnoći i babinju, ranijim kirurškim zahvatima i traumama, ali i s genetskom predispozicijom, budući da se u većem postotku javlja kod bolesnika s obiteljskom polipozom. (5) U ovom slučaju bolesnica je imala nekoliko rizičnih čimbenika za nastanak bolesti, kao raniji operacijski zahvat na mjestu nastanka tumora te ženski spol. Najveća je incidencija bolesti u trećem desetljeću života. (6) Ova neoplazma se često može javiti sporadično ili u sklopu obiteljske adenomatozne polipoze (FAP). U slučaju FAP-a tumor nastaje kao rezultat somatskih mutacija u APC-genu ili u beta-katenin genu te mu je incidencija puno veća nego kad su u pitanju sporadični slučajevi. Procjenjuje se da će 10 – 25% osoba s FAP-om razviti najmanje jedan dezmoidni tumor tijekom svog života s 850 puta većim rizikom od opće populacije. Sporadični slučajevi su vrlo rijetki i uglavnom pogađaju 2–4 osobe na milijun stanovnika. (7) FAP je karakterizirana prisutnošću većeg broja polipa u debelom crijevu koji imaju tendenciju maligne transformacije. Smatra se da je inaktivacija ostatnog APC-gena kritični korak u nastanku kolorektalnog karcinoma i dezmoidnog tumora. (8) Kod naše bolesnice učinjena je desnostrana hemikolektomija zbog karcinoma kolona kao i ekstrakcija velikog broja polipa u debelom crijevu; trenutno je bez potrebe za daljnjim onkološkim tretmanom, ali se redovito prati.
Dezmoidna fibromatoza (DF) se klasificira kao intraabdominalna i ekstraabdominalna. Većina ekstraabdominalnih slučajeva je sporadična i može se javiti u svim anatomskim regijama. Bolesnici se uglavnom žale na izraslinu koja može biti i bolna, a nešto rjeđe su prisutni simptomi i znaci kompresije okolnih anatomskih struktura. (1) Dezmoidni tumori se zbog rijetke pojavnosti često pogrešno i kasno dijagnosticiraju. Ranije studije su utvrdile da su dezmoidni tumori točno dijagnosticirani u samo 50% slučajeva. (5) Diferencijalna dijagnoza uključuje fibrosarkom, reaktivnu fibroblastičnu proliferaciju, miksom ili nodularni fascitis. (2)
U dijagnostici i karakterizaciji lezija na raspolaganju je nekoliko slikovnih metoda. Ultrazvuk je često inicijalna dijagnostička metoda; ehografski možemo ocijeniti veličinu i strukturu tumora, lokalizaciju, granice prema okolnom tkivu i vaskularizaciju, a pod kontrolom ultrazvuka izvodi se i ciljana citološka punkcija. (1) U prikazanom slučaju ultrazvukom je verificiran nehomogeni, pretežno izoehogeni čvor s kalcifikatima, tvrde konzistencije i neoštrih granica prema okolnom tkivu, koji je po ehografskim obilježjima bio suspektan na malignu promjenu. Magnetska rezonancija (MR) se smatra zlatnim standardom za dijagnostiku fibromatoznih lezija preoperativno, a također je korisna i za postoperacijsko praćenje. (3) Iako je višeslojna kompjutorizirana tomografija (MSCT, engl. multislice computed tomography) manje senzitivna od MR-a za mekotkivne lezije može također pružiti korisne informacije o veličini tumora, lokalizaciji i granicama prema okolnom tkivu. (1)
Kompletna kirurška resekcija jest metoda izbora u liječenju dezmoidnog tumora. Zbog kompleksne anatomije i česte zahvaćenosti neurovaskularnih struktura u području glave i vrata kompletna kirurška resekcija je teško izvodiva. Resekcija može dovesti do ozljeda okolnih struktura, karotidne arterije, unutarnje jugularne vene ili brahijalnog pleksusa, a zbog složenih anatomskih struktura uz nemogućnost kompletne ekscizije često je povezana s recidivom bolesti (46 – 62%) i potrebom za daljnjim ponavljanim ekscizijama. (9) Ovaj tumor ne metastazira, ali je lokalni recidiv s pridruženim morbiditetom ralativno čest. Stopa recidiva iznosi 33,3%, a kod kirurške ekscizije širokih rubova je manja. (10) Kod recidivirajućih slučajeva s nekompletnom ekscizijom primjenjuje se adjuvantna terapija, poput hormonske terapije i nesteroidnih antiinflamatornih lijekova, pa čak i radioterapija i citostatici. (11) Hormonska terapija uglavnom uključuje primjenu selektivnih modulatora estrogenskih receptora (poput tamoksifena, raloksifena i toremifena), kao i primjenu analoga gonadotropina (leuprolid) te antagonista estrogenskih receptora (medroksiprogesteron, testosteron i progesteron) s potencijalnim antitumorskim učinkom u hormonski ovisnih tumora. (12) Nesteroidni antireumatici poput indometacina, sulindak i kolhicin testirani su kod bolesnika s različitim stupnjem uspjeha. U slučaju neuspjeha antiestrogenske terapije i terapije nesteroidnim antireumaticima mogu se koristiti citotoksični lijekovi poput kombinacije doksorubicina i dakarbazina, doksorubicin-ciklofosfamid-vinkristin kombinacije ili vinkristin-aktinomicin D-ciklofosfamid. (11,12) Obećavajuća je i primjena inhibitora tirozin kinaza (TKI) poput imatiniba, sorafeniba i pazopaniba. (13) Kod agresivnih oblika ispituje se i primjena drugih lijekova poput 1,25-(OH)2-vitamina D3, interferona alfa (IFN-α), retinoične kiseline i prednizolona, te primjena ablacijskih postupaka poput radiofrekventne ablacije (RFA) i fokusiranog ultrazvuka visokog intenziteta (engl. high intensity focused ultrasound, HIFU) s različitim uspjehom. (12) Naša bolesnica je trenutno bez znakova povrata bolesti pa je za sada bez specifične terapije, a sljedeći kontrolni pregled ultrazvukom planira se za oko 6 mjeseci uz MR vrata prema potrebi. Naglašava se važnost pravodobnog prepoznavanja relativno čestih recidiva ovog tumora, a u liječenju i praćenju važan je multidisciplinarni pristup. (14)
Zaključak
Dezmoidni tumori su iznimo rijetki oblici benignih tumora. Uglavnom su loše ograničeni i infiltriraju okolne strukture pa prema ultrazvučnom prikazu često mogu sugerirati maligne promjene. Kombinacije različitih slikovnih metoda (ultrazvuk s ciljanom citološkom punkcijom, MR i MSCT) koriste se za definiranje veličine i lokalizacije tumora kao i odnosa tumora s okolnim strukturama. Kompletna kirurška resekcija ima dobru prognozu iako je učestalost recidiva visoka pa se svakako preporučuje redovita kontrola bolesnika.