Smjernice za primjenu antibiotika u endodonciji
Guidelines for the Use of Antibiotics in Endodontics
Ivana Medvedec Mikić1,5,6 (https://orcid.org/0000-0003-0202-3399), Silvana Jukić Krmek2,5,7, Ivana Miletić2,5,7, Arjana Tambić Andrašević3,8, Ivana Šutej4, Danijela Marović2,5, Valentina Rajić2,5,7, Ana Ivanišević2,5,7, Ivan Šalinović2,5
1Katedra za restaurativnu dentalnu medicinu i endodonciju, Medicinski fakultet, Sveučilište u Splitu
2Zavod za endodonciju i restaurativnu dentalnu medicinu, Stomatološki fakultet, Sveučilište u Zagrebu
3Katedra za kliničku mikrobiologiju, Stomatološki fakultet, Sveučilište u Zagrebu
4Katedra za farmakologiju, Stomatološki fakultet, Sveučilište u Zagrebu
5Hrvatsko društvo za endodonciju, Hrvatski liječnički zbor
6Odjel za dentalnu medicinu, Klinički bolnički centar Split
7Zavod za endodonciju i restaurativnu stomatologiju, Klinika za stomatologiju, Klinički bolnički centar Zagreb
8Zavod za kliničku mikrobiologiju, Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“
Deskriptori ANTIBIOTICI – terapijska uporaba; OTPORNOST NA ANTIBIOTIKE; ANTIBIOTSKA PROFILAKSA; INFEKCIJE – farmakoterapija; ENDODONCIJA; SMJERNICE; HRVATSKA
SUMMARY
Antibiotics are routinely used to treat a range of odontogenic infections. The uncritical use of antibiotics has led to increasing bacterial resistance to these drugs, which is not matched by the development of new antibiotic chemotherapeutics. Although necessary for treating acute and severe infections, their use in situations where dental procedures are sufficient contributes to developing antibiotic-resistant bacteria. Managing antibiotics in dental medicine is a significant step towards preserving their effectiveness globally. Therefore, members of the Croatian Society for Endodontics, CMA, the Croatian Society for Restorative Dental Medicine, CMA, and the Croatian Society for Minimally Invasive Dental Medicine, CMA, have developed guidelines for the use of antibiotics in infections of endodontic origin, following the general guidelines of the European Endodontic Society. These guidelines define the indications, selection, and dosing for antibiotics in endodontics and clearly outline the clinical situations in which antibiotics should not be prescribed, although this often occurs in practice.
Adresa za dopisivanje:
Izv. prof. dr. sc. Ivana Medvedec Mikić, dr. med., https://orcid.org/0000-0003-0202-3399
Katedra za restaurativnu dentalnu medicinu i endodonciju, Medicinski fakultet, Sveučilište u Splitu, Štoltanska 2A, 21000 Split, e-pošta: ivana.medvedec@mefst.hr
Primljeno 6. kolovoza 2024., prihvaćeno 10. prosinca 2024.
Povećanje očekivanoga životnog vijeka u 20. stoljeću uvelike se pripisuje otkriću antibiotika koje je dovelo do značajnog smanjenja mortaliteta od klasičnih zaraznih bolesti, ali i omogućilo napredak mnogih grana medicine u kojima invazivni dijagnostički i terapijski postupci predstavljaju osnovu uspješnog liječenja. Invazivni postupci, imunosupresivna terapija te visoka životna dob ili prijevremeno rođenje nužno dovode do povećanog rizika od razvoja infekcija, pri čemu postotak preživljavanja ovisi o učinkovitosti antibiotika. Visoka, često neopravdana uporaba antibiotika dovela je do sve većeg razvoja otpornosti bakterija na antibiotike, koju nažalost ne prati odgovarajuće brz razvoj novih antimikrobnih lijekova ili alternativnih pristupa terapiji bakterijskih infekcija. Racionalizacija uporabe i provođenje Programa upravljanja antibioticima (engl. antimicrobial stewardship, AMS) postali su neizostavni dio pružanja zdravstvene skrbi, a među ostalim podrazumijevaju razvijanje smjernica o primjeni antibiotika u posebnim kliničkim indikacijama.
Od početka ovog stoljeća antibiotici su široko primjenjivani u terapiji odontogenih infekcija. Iako su potrebni u liječenju akutnih i ozbiljnih infekcija, uporaba antibiotika u kliničkim situacijama u kojima su stomatološki postupci dovoljni doprinosi razvoju bakterijskih sojeva otpornih na antibiotike. Stomatološka struka ima odgovornost prema sadašnjim i budućim pacijentima te je očuvanje djelotvornosti antibiotika postalo jednim od prioriteta današnje medicine. Upravljanje antibioticima u dentalnoj medicini značajan je doprinos globalnom očuvanju djelotvornosti antibiotika.
Razvoj smjernica
Zbog globalne zabrinutosti oko pretjerane upotrebe antibiotika i razvoja otpornih bakterijskih vrsta, ali ujedno i neophodnosti primjene antibiotika kod određenih stanja, na godišnjoj skupštini Hrvatskog društva za endodonciju Hrvatskoga liječničkog zbora (HDE/HLZ) održanoj 13. prosinca 2023. predloženo je osnivanje radne skupine za izradu smjernica o primjeni antibiotika kod bolesti koje su posljedica infekcije endodontskog prostora. Za predsjednicu radne skupine izabrana je izv. prof. dr. sc. Ivana Medvedec Mikić, a članovi radne skupine su prof. dr. sc. Silvana Jukić Krmek, prof. dr. sc. Ivana Miletić, izv. prof. dr. sc. Arjana Tambić Andrašević, izv. prof. dr. sc. Ivana Šutej, izv. prof. dr. sc. Danijela Marović, doc. dr. sc. Valentina Rajić, doc. dr. sc. Ana Ivanišević i dr. sc. Ivan Šalinović.
Cilj je smjernica osigurati optimalno liječenje pacijenata oboljelih od odontogenih infekcija, promovirati racionalnu potrošnju antibiotika te time smanjiti razvoj otpornosti bakterija na antibiotike. Svrha je smjernica navesti indikacije za primjenu antibiotika u endodonciji kao i jasno istaknuti kliničke situacije u kojima se antibiotik ne treba propisivati, a u praksi se često propisuje. Smjernice navode optimalni odabir i doziranje antibiotika.
Smjernice su u skladu s hrvatskom strategijom za kontrolu otpornosti bakterija na antibiotike Ministarstva zdravstva RH te preporukama Vijeća Europske unije (2002/77/EC) i Svjetske zdravstvene organizacije. (1)
Radna skupina izradila je smjernice koristeći dokaze iz sistematskog pregleda literature te se u najvećoj mjeri oslonila na Izjavu o stajalištu o uporabi antibiotika u endodonciji Europskoga endodontskog udruženja (engl. European Society of Endododntics – ESE) (2). Odabir i doziranje antibiotika preporučenih u međunarodnim smjernicama prilagođeni su uvjetima u Hrvatskoj, posebice rezultatima praćenja otpornosti bakterija na antibiotike u hrvatskoj populaciji te dostupnim dozama antibiotika na tržištu u Hrvatskoj. (3) Izrada smjernica nije bila financijski potpomognuta.
Trenutna situacija
Prema podatcima iz literature doktori dentalne medicine propisuju oko 10% antibiotika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. (4) U hrvatskoj populaciji doktori dentalne medicine propisuju 9,4% od ukupne izvanbolničke primjene antibiotika. (5)
Antibiotici se u dentalnoj medicini propisuju daleko više od svih ostalih lijekova, te oni u Hrvatskoj prema zadnjim podatcima čine prosječno 80% ukupno propisanih recepata. (5) Među propisanim antibioticima većinu čini antibiotik širokog spektra koamoksiklav (56%) te ga slijede u znatno manjem udjelu amoksicilin (13,9%), klindamicin (12,6%) i metronidazol (10%).
Prekomjerno propisivanje koamoksiklava
Antibiotici u dentalnoj medicini i endodonciji često se propisuju nekritički, bez provođenja odgovarajućeg zahvata (6), a često i na inzistiranje samog pacijenta (nemogućnost praćenja pacijenta tijekom vikenda ili godišnjih odmora, itd.). (7, 8) Dominantna uporaba koamoksiklava u Hrvatskoj potvrđena je u više istraživanja, neovisno o promatranoj skupini ili vrsti istraživanja. (7, 9–11) U zemljama s racionalnom potrošnjom antibiotika amoksicilin se koristi znatno češće nego koamoksiklav, dok u nekim zemljama, uključujući Hrvatsku, potrošnja koamoksiklava daleko nadmašuje uporabu amoksicilina užeg spektra. (12)
Više je razloga zašto je neopravdana primjena koamoksiklava kao prvog izbora. Najvažniji problem i nedostatak primjene koamoksiklava umjesto samog amoksicilina jest činjenica da je prekomjerna uporaba širokospektralnih antibiotika glavni akcelerator pojave rezistencije. Iako se njegova primjena u praksi čini u datom trenutku kao dobra odluka jer se njime pokrivaju gotovo sve kliničke mogućnosti te ishodi, ovaj kratkoročni, nekolektivni pristup je kroz svega nekoliko desetljeća potencijalno ugrozio djelotvornost antibiotika u liječenju novih infekcija. (13)
Osjetljivost mikroorganizama potencijalno uključenih u nastanak odontogenih infekcija na amoksicilin je >90% te amoksicilin predstavlja odličan prvi izbor za liječenje ovih infekcija. Primjena koamoksiklava može minimalno povećati djelotvornost uz znatno širi učinak na humanu mikrobiotu i znatno veću kolateralnu štetu u razvoju otpornih bakterija te ovaj antibiotik treba primjenjivati u drugoj liniji. Osim toga, primjena koamoksiklava povezana je s više nuspojava nego primjena samog amoksicilina, posebice s pojavom proljeva uzrokovanog bakterijom Clostridioides difficile, koji se često neopravdano povezuje samo s klindamicinom. Ova nuspojava je zajednička za sve antibiotike šireg spektra djelovanja.
Primjena antibiotika u endodonciji
U endodonciji se antibiotici mogu primijeniti lokalno, sustavno ili preventivno.
Lokalna primjena antibiotika u endodonciji
Mješavina tri antibiotika: ciprofloksacina, metronidazola i minociklina (100 μg/mL svakog antibiotika za 300 μg/mL mješavine) odnosno trostruka antibiotska pasta (tris pasta, 3mix) rabi se kao intrakanalna terapija za dezinfekciju korijenskog kanala u regenerativnim endodontskim zahvatima. ESE ne preporučuje trostruku antibiotsku pastu zbog diskoloracije zuba, čak i kad se minociklin zamijeni s cefaklorom. Umjesto toga, preporučuje se kalcijev hidroksid. (14)
Sustavna primjena antibiotika u endodonciji
Dijagnoze u endodonciji koje ne zahtijevaju uporabu antibiotika uz endodontsko liječenje (5):
1. simptomatski ireverzibilni pulpitis (serozni, gnojni);
2. nekroza zubne pulpe;
3. akutni apikalni parodontitis;
4. kronični apikalni apsces;
5. lokalizirani akutni apikalni apsces.
Dijagnoze u endodonciji kod kojih je uz endodontsko liječenje indicirana uporaba antibiotika (5):
1. akutni apikalni apsces kod medicinski kompromitiranih pacijenata;
2. akutni apikalni apsces sa sistemskim simptomima kao što su povišena tjelesna temperatura >38 °C, oticanje limfnih čvorova, limfadenopatija, trizmus;
3. progresivne infekcije (celulitis, osteomijelitis);
4. perzistentne infekcije.
Vrste preporučenih antibiotika, preporučena doza i trajanje
1. Antibiotik je potporna terapija koja se primjenjuje nakon trepanacije zuba i incizije akutnoga apikalnog apscesa sa sustavnim simptomima i/ili kod medicinski kompromitiranih pacijenata, ali u tom slučaju postoje jasno definirane indikacije ovisno o statusu bolesti.
2. Međunarodne smjernice kao prvi lijek izbora preoručuju penicilin V ili amoksicilin. (2, 15) S obzirom na povoljniju farmakokinetiku i farmakodinamiku amoksicilina te širi spektar djelovanja, radna grupa kao prvi antibiotik izbora za odontogene infekcije predlaže amoksicilin u dozi od 500 mg svakih osam sati uz primjenu udarne doze od 1000 mg kod težih infekcija (Table 1).
3. Primjena amoksicilina s klavulanskom kiselinom ima velik utjecaj na razvoj rezistencije bakterija na antibiotike te treba biti ograničena na rijetke situacije kada se terapija amoksicilinom pokaže neučinkovitom te u slučaju infekcije u imunokompromitiranih bolesnika.
4. Trajanje terapije ovisi o kliničkoj slici i dostupnosti stomatološke/medicinske skrbi te iznosi tri do sedam dana, ovisno o brzini povlačenja simptoma. Potrebu za nastavkom terapije treba procijeniti na kontrolnom pregledu nakon tri dana od početka liječenja. Antibiotsku terapiju treba obustaviti čim nestanu klinički simptomi.
Trudnoća i dojenje
Posebnost i osjetljivost razdoblja trudnoće i laktacije zahtijeva posebnu pažnju prilikom primjene bilo kakvih lijekova, tako i antibiotika. Prema radovima iz 2020. (16) i 2022. godine (17) sugerira se upotreba amoksicilina, ampicilina i penicilina V. Ograničeni podatci o primjeni amoksicilina tijekom trudnoće u ljudi ne ukazuju na povećan rizik od prirođenih malformacija. Amoksicilin se može primjenjivati u trudnoći kada moguće koristi nadmašuju moguće rizike povezane s liječenjem. Što se tiče amoksicilina u kombinaciji s klavulanskom kiselinom nisu prijavljeni dokazi o povezanosti između povećanih opasnosti od fetalnih ili kongenitalnih oštećenja i izloženosti terapijskim dozama ovoga kombiniranog lijeka tijekom trudnoće. Potrebno je istaknuti da je opasnost od teške bolesti zvane nekrotizirajući enterokolitis u novorođenčadi povećana primjenom ovog lijeka u trećem tromjesečju. Iako potpuna opasnost od infekcije nije velika, ovaj kombinirani lijek treba izbjegavati u trećem tromjesečju trudnoće.
Nema dokaza koji potvrđuju povećanu opasnost od spontanog pobačaja u trudnica koje su koristile cefalosporine. U trudnica i tijekom dojenja cefiksim se smije primjenjivati samo u slučaju ako je neophodan, pod izravnom kontrolom liječnika. Iako nije dokazano embriotoksično djelovanje, radi opreza primjenu cefiksima treba izbjegavati u prva tri mjeseca trudnoće.
Klindamicin se često primjenjuje kod bolesnika s prethodnom preosjetljivošću na beta-laktame. Nema dovoljno kliničkih podataka o sigurnosti ove kategorije lijeka. Klindamicin prolazi placentarnu barijeru. Nakon primjene višestrukih doza, koncentracije u amnionskoj tekućini bile su približno 30% od izmjerene koncentracije u majčinoj krvi. U kliničkim ispitivanjima s trudnicama, sistemska primjena klindamicina tijekom drugog i trećeg tromjesečja nije bila povezana s povećanom učestalošću kongenitalnih malformacija. Nema prikladnih niti dobro kontroliranih ispitivanja u trudnica tijekom prvog tromjesečja trudnoće. Klindamicin-MIP smije se primijeniti tijekom trudnoće samo ako je neophodno.
Metronidazol. Zabrinutost oko mutagenosti i karcinogenosti metronidazola zabilježena je u studijama na životinjama; dok u studijama na ljudima nije potvrđeno postojanje ovih slučajeva. Premda nema dovoljno dokaza o neškodljivosti primjene u trudnoći, metronidazol se godinama primjenjuje u praksi bez očiglednih posljedica. Kao i kod drugih lijekova, primjena metronidazola ne preporučuje se za vrijeme trudnoće i dojenja, osim ako to liječnik smatra neophodnim. U tim slučajevima ne preporučuje se kratkotrajna primjena visokih doza metronidazola.
Tetraciklini. Primjena doksiciklina nije ispitana u trudnica. Doksiciklin se ne smije primijeniti u trudnoći. Ispitivanja na životinjama pokazuju da tetraciklini prelaze placentarnu barijeru i da se nalaze u fetalnom tkivu te mogu imati toksične učinke na fetus u razvoju (najčešći je utjecaj na razvoj kostura). Embriotoksičnost je također zabilježena u životinja u kojih je primijenjen doksiciklin u ranoj fazi trudnoće. Primjena lijekova iz skupine tetraciklina tijekom razvoja zubi (druga polovica trudnoće, dojenačka dob i djetinjstvo do osam godina starosti) može uzrokovati trajnu diskoloraciju zubi (žuta – siva – smeđa). Ova nuspojava češća je tijekom dugotrajne primjene lijekova, ali je primijećena i nakon ponovljenih kratkotrajnih primjena. Također je zabilježena hipoplazija cakline.
Makrolidi su po antibakterijskom djelovanju slični penicilinu i obično se koriste za bolesnike alergične na penicilin. U dentalnoj medicini iz ove se skupine najčešće koriste azitromicin i klaritromicin. Na temelju različitih rezultata dobivenih iz ispitivanja na životinjama i iskustva primjene lijeka u ljudi, ne može se isključiti mogućnost štetnih učinaka klaritromicina na embriofetalni razvoj. U nekim je opservacijskim ispitivanjima u kojima se ocjenjivala izloženost klaritromicinu u prvom i drugom tromjesečju trudnoće zabilježen povećan rizik od spontanog pobačaja u odnosu na uporabu drugog ili nijednog antibiotika u istom razdoblju. Dostupna epidemiološka ispitivanja rizika od većih urođenih malformacija uz primjenu makrolida, uključujući klaritromicin, tijekom trudnoće daju oprečne rezultate.
Stoga se primjena tijekom trudnoće ne preporučuje bez pažljivog razmatranja odnosa koristi i rizika. Za azitromicin u ispitivanjima na životinjama nisu pronađeni dokazi štetnog djelovanja na fetus. S obzirom na to da ispitivanja reproduktivne toksičnosti na životinjama ne mogu uvijek predvidjeti odgovor u ljudi, azitromicin se smije koristiti tijekom trudnoće samo ako je neophodno. Do dodatnih studija koje bi potvrdile sigurnost makrolida, razumno je preferirati druge dostupne klase antibiotika za liječenje endodontskih infekcija.
Preventivna uporaba antibiotika u endodonciji i rizični pacijenti
Tijekom provedbe endodontskih terapijskih postupaka, osobito invazivnih (endodontska kirurgija) cjelokupna medicinska procjena i indiciranje antibiotske profilakse treba se temeljiti na općem stanju pacijenta i mogućnosti kontrole tijeka bolesti te potencijalnim rizicima od komplikacija i neželjenih reakcija uz obveznu konzultaciju s liječnikom osnovne bolesti. Definicija invazivnih stomatoloških zahvata uključuje, pored oralnokirurških i parodontoloških zahvata, i one terapijske postupke koji zahtijevaju manipulaciju u gingivnom ili periapikalnom području, što se događa prilikom endodontskih zahvata (postavljanje koferdama i instrumentacija preko apeksa) (18) (Table 2).
Profilaksa u pacijenata s rizikom za nastanak infektivnog endokarditisa (IE)
Europsko kardiološko društvo ažuriralo je smjernice za antibiotsku profilaksu kod pacijenata s rizikom od razvoja infektivnog endokarditisa 2023. godine. (18) Isto je učinilo i Američko kardiološko društvo 2021. (19, 20) Restriktivne smjernice obuhvaćaju isključivo pacijente s najvišim rizikom. Navedeno proizlazi iz nedostatka randomiziranih kliničkih istraživanja, potencijalnog rizika od anafilaksije, rezistencije na antibiotike te činjenice da bakterijemiju mogu potaknuti i svakodnevne mjere provedbe oralne higijene te komplikacije tijekom terapijskih postupaka.
Sukladno smjernicama Europskoga kardiološkog društva 2023. (18) antibiotska profilaksa prilikom provedbe terapijskih postupaka koji podrazumijevaju manipulaciju gingivnim tkivima, periapikalnom regijom, perforiranom oralnom mukozom nužna je kod pacijenata s visokim te srednjim rizikom, posebno ako imaju nesanirano zubalo za nastanaka bakterijskog endokarditisa. To uključuje pacijente:
– s ranije preboljelim infektivnim endokarditisom (IE),
– s kirurški ugrađenim protetskim zaliscima od bilo kojeg materijala koji se koristi za kirurški popravak srčanih zalistaka,
– s transkateterski ugrađenim aortnim i plućnim valvularnim protezama,
– s neliječenim cijanotičnim kongenitalnim bolestima srca i onima liječenim kirurškim zahvatom ili transkateterskim postupcima s postoperativnim palijativnim šantovima, vodovima ili drugim protezama; nakon kirurškog zahvata, u nedostatku rezidualnih defekata ili valvularnih proteza, preporučuje se antibiotska profilaksa samo prvih šest mjeseci nakon zahvata,
– s ventrikularnim pomoćnim uređajima.
Antibiotsku profilaksu treba razmotriti kod pacijenata:
– s transkateterskim popravkom mitralnog i trikuspidalnog zaliska,
– kod primatelja presađenog srca.
Antibiotska profilaksa se ne preporučuje u drugih pacijenata s niskim rizikom za IE.
Europsko i američko kardiološko društvo u svrhu prevencije IE upućuje na važnost temeljite oralne higijene i periodičke kontrolne preglede doktora dentalne medicine svakih šest mjeseci (Table 3).
Sukladno istim smjernicama antibiotska profilaksa nije potrebna:
– prilikom provedbe terapijskih postupaka koji ne involviraju marginalnu gingivu i pulpu.
Antibiotska profilaksa trebala bi biti ordinirana 30 do 60 minuta prije zahvata kao jedna doza.
U visokorizičnih pacijenata kojima je potrebna antibiotska profilaksa, gdje se nehotice nije primijenila, može biti ordinirana do dva sata nakon zahvata.
Kod pacijenata kojima je potrebna profilaksa, ali već uzimaju antibiotike za neko drugo stanje, preporučuje se odabir antibiotika različite klase od one koju pacijent već uzima. Na primjer, ako pacijent uzima amoksicilin, doktor dentalne medicine trebao bi odabrati azitromicin ili klaritromicin za profilaksu. Postoji i mogućnost odgode postupka za deset dana od zadnje doze antibiotika.
Ako je pacijent na i.v. terapiji, neovisno o tome ordinira se antibiotik parenteralno tijekom provedbe postupka. Kada postupak traje dulje od šest sati potrebno je ponoviti profilaksu u istoj dozi.
Profilaksa u pacijenata sa šećernom bolešću
Recentna literatura ne navodi povećani rizik postoperativnih infekcija kod invazivnih stomatoloških terapijskih zahvata, osobito kod pacijenata s kontroliranom hiperglikemijom. (22) Kod nekontrolirane šećerne bolesti (razina glukoze u plazmi >200 mg/dl) uputno je ordinirati čitavu antibiotsku terapiju u postoperativnom razdoblju.
Profilaksa u imunokompromitiranih pacijenata
S obzirom na smanjeni imunološki odgovor organizma na infekcije kod nekih stečenih stanja (leukemija ili HIV/AIDS), kroničnih bolesti (završni stadij bubrežne bolesti, pacijenti na dijalizi ili nekontrolirani dijabetes), terapije lijekovima (kemoterapija, zračenje, steroidi ili imunosupresivni lijekovi nakon transplantacije) ili naslijeđenih genetskih defekata potrebno je liječenje planirati u konzultaciji s liječnicima primarne bolesti.
Za većinu takvih medicinskih stanja prije provedbe terapijskih postupaka nužna je laboratorijska analiza broja neutrofila iz uzorka krvi. Ozbiljnost neutropenije povezana je s relativnim rizikom od infekcije i kategorizirana je kao blaga (1000 – 1500 μL−1), umjerena (500 – 1000 μL−1) i teška (< 500 μL−1). Kada je broj neutrofila <500 μL−1, endogena mikrobna flora (npr. u ustima ili crijevima) može uzrokovati infekcije. (23) Kod imunokompromitiranih pacijenata često je potrebna čitava antibiotska terapija u postoperativnom razdoblju.
Profilaksa u pacijenata na dijalizi
Ako se radi o pacijentima koji u podlozi imaju i srčanu bolest antibiotska profilaksa je indicirana. U protivnom, uz rizik razvoja infekcije u pacijenata s intravaskularnim pristupom, ali i onih na peritonealnoj dijalizi, nije indicirana antibiotska profilaksa osim ako je potrebna incizija i drenaža apscesa. U pacijenata na hemodijalizi s implantiranim centralnim venskim kateterom, unutar šest mjeseci nakon kirurški formiranog ulaza u krvotok opravdana je antibiotska profilaksa. Tetraciklini i aminoglikozidi kontraindicirani su zbog nefrotoksičnosti. (24)
Profilaksa u pacijenata s transplantiranim organima
Lokalna intraoralna žarišta infekcije trebaju biti sanirana prije transplantacije organa. Nekontrolirana sistemska stanja mogu biti razlog ordiniranja antibiotske profilakse u predtransplantacijskoj pripremi pacijenta. Laboratorijski nalaz, koagulacijski test i drugi nalazi vezani za osnovnu bolest mogu biti čimbenik koji zahtijeva antibiotsku profilaksu. U posttransplantacijskom razdoblju, primarno zbog terapije imunosupresivima i sklonosti infekcijama, nužno je ordinirati antibiotsku profilaksu. Apsolutni broj neutrofila indikator je za planiranje antibiotske profilakse. Neutropenija (<1000 stanica/mm3) zahtijeva antibiotsku profilaksu uz konzultaciju s nadležnim liječnikom primarne bolesti uz procjenu kvalitete oralne higijene i nalaz oralne mikroflore.
Profilaksa u pacijenata s rizikom pojave osteonekroze čeljusti
U pacijenata zračenih u području glave i vrata kompromitirana je angiogeneza te avaskularna nekroza čeljusti s hipoksičnim, hipocelularnim i hipovaskularnim lezijama rezultira odumiranjem koštanog tkiva. Narušeni integritet oralne mukoze rizičan je čimbenik za migraciju mikroorganizama i razaranje koštane strukture čeljusti. Kod ovih pacijenata terapijski postupci moraju biti atraumatski. Od iznimne je važnosti održavanje dobre oralne higijene uz pomoć antibakterijskih otopina. Znanstvena istraživanja ne daju jednoznačne zaključke o primjeni antibiotske terapije. Penicilin i dalje ostaje lijek izbora u antibiotskoj profilaksi, no konačna terapija propisuje se sukladno pacijentovoj toleranciji i vrsti patogena.
S obzirom na to da ne postoji univerzalno prihvaćena shema propisivanja antibiotske profilakse, one variraju ovisno o kliničaru/klinici i prilično su individualizirane s obzirom na opće stanje pacijenta.
DOPRINOS AUTORA
Koncepcija ili nacrt rada: IMM, SJK, IM, ATA, IŠ, DM, VBR, AM, IŠ
Prikupljanje, analiza i interpretacija podataka: IMM, SJK, IM, ATA, IŠ, DM, VBR, AM, IŠ
Pisanje prve verzije rada: IMM, SJK, IM, ATA, IŠ, DM, VBR, AM, IŠ
Kritička revizija: IMM, SJK, IM, ATA, IŠ, DM, VBR, AM, IŠ
LITERATURA
<jrn>4. Cope AL, Lewis MAO. Antibiotic Guardians: the Role of the Dental Profession. Dent Update. 2017;44(4):275–6.PubMedhttps://doi.org/10.12968/denu.2017.44.4.275</jrn>
<jrn>9. Bjelovucic R, Par M, Rubcic D, Marovic D, Prskalo K, Tarle Z. Antibiotic prescription in emergency dental service in Zagreb, Croatia – a retrospective cohort study. Int Dent J. 2019;69(4):273–80.PubMedhttps://doi.org/10.1111/idj.12460</jrn>
<jrn>22. Fernandes KS, Glisk M, de Souza MS, Kokron CM, Gallottini M. Association between immunologic parameters, glycemic control, and postextraction complications in patients with type 2 diabetes. J Am Dent Assoc. 2015;146(8):592–9.PubMedhttps://doi.org/10.1016/j.adaj.2015.02.014</jrn>
<jrn>23. Schwartzberg LS. Neutropenia: etiology and pathogenesis. Clin Cornerstone. 2006;8(5):S5–11.PubMedhttps://doi.org/10.1016/S1098-3597(06)80053-0</jrn>
<other>24. Kerr AR, Miller CS, Rhodus NL, Stoopler ET, Treister NS. Little and Falace’s Dental Management of the Medically Compromised Patient: Genitourinary disease. 10th ad. Riverport Lane: Elsevier; 2023, str. 21, Chronic Kidney Disease and Dialysis, 192-8.</other>
Table 1. Type, dosage, and duration of antibiotic therapy in endodontics according to the ESE and AAE (2, 15)
* Adaptirano prema: HALMED, Sažetak opisa svojstava lijeka, 2023.
Table 2. Indications for antibiotic prophylaxis in endodontics (2)
Table 3. Antibiotic prevention of infective endocarditis during dental procedures (21)
* Cefalosporini se ne smiju koristiti kod osoba u kojih se javljala anafilaksija, angioedem ili urtikarija povezana s primjenom penicilina. / Cephalosporins should not be administered to patients who have experienced anaphylaxis, angioedema, or urticaria associated with the use of penicillin.