Kardiovaskularne bolesti vodeći su javnozdravstveni problem u Hrvatskoj, a ishemijska bolest srca (IBS) je uz cerebrovaskularne bolesti najučestalija bolest u ovoj skupini. (1) Epidemiološki pokazatelji morbiditeta i mortaliteta, kao što su primjerice incidencija, prevalencija i mortalitet, pored mjerenja zdravstvenog stanja populacije primjenu nalaze i pri procjenama učinkovitosti zdravstvenog sustava i potreba za ljudskim resursima. Među članicama Europske unije (EU) velike razlike među zdravstvenim sustavima djelomično su objašnjive i njihovim sasvim drugačijim društvenim odabirima tijekom povijesti. Danas je usprkos zamjetnim razlikama svima svojstven pritisak za fiskalnom održivosti i očuvanjem stečenih vrijednosti zdravstvenih sustava te povećana potražnja za zdravstvenim uslugama uvjetovana demografskim, epidemiološkim i sociokulturnim promjenama. Planiranje ljudskih resursa u zdravstvu jednim je dijelom utemeljeno na indikatorima kao što su primjerice apsolutan broj i stopa liječnika specijalista u odnosu na opću populaciju i oni neupitno imaju važnu ulogu u organizaciji zdravstvenog sustava. Međutim, brojčane vrijednosti navedenih indikatora ne moraju nužno biti usklađene sa stvarnim potrebama za ljudskim potencijalima unutar pojedine specijalnosti. (2)
Kardiologija se tijekom zadnjih dvaju desetljeća zbog visokog udjela IBS-a u mortalitetu i morbiditetu svrstala među ključne specijalizacije u medicini. Dinamiku ponude i potražnje za kardiološkim uslugama određuju brojni čimbenici koji se nalaze u složenim međuzavisnim odnosima. Uz starenje populacije, tu se ubraja i prevalencija kroničnih bolesti, promjena u vrsti i primjeni dijagnostičkih i terapijskih procedura, dob kardiologa i pokrivenost opće populacije primarnom zdravstvenom zaštitom. Hrvatska je država s velikim udjelom starog stanovništva i prema demografskim projekcijama procjenjuje se da će 2050. godine ukupna populacija brojiti oko 3,3 milijuna stanovnika, od kojih će trećina biti starija od 65 godina. (3) Već je sada izgledno da će starenje stanovništva povećati potražnju za kardiološkim uslugama, što podrazumijeva povećanje broja kardiologa, ali i veću primjenu invazivnih te neinvazivnih dijagnostičkih i terapijskih postupaka. (4) Kardiologija je također jedna od medicinskih specijalizacija koja u novije vrijeme u cijelom svijetu bilježi porast udjela žena, što je utjecalo na organizaciju rada, zadovoljstvo radnim mjestom i skrbi o pacijentima. (5,6)
Svrha ovog istraživanja jest prikazati odabrane indikatore koji se primjenjuju pri analizi ljudskih resursa te analizirati broj, spol, dob i stope kardiologa na nacionalnoj i županijskoj razini kao i njihovu povezanost sa stopom smrtnosti od ishemijske bolesti srca.
Materijali i metode
Broj kardiologa dobiven je temeljem zahtjeva za dostavom podataka od Nacionalnog registra pružatelja zdravstvene zaštite pri Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo (HZJZ). Kriterij upisa liječnika kod službene zdravstvene statistike sukladan je zajedničkim preporukama i definicijama OECD–Eurostat–WHO–Europe i uključuje liječnike zaposlene u zdravstvu koji pružaju zdravstvene usluge (engl. practising). U izračun nisu uključeni podatci koje posjeduju komore koji pak uključuju sljedeće skupine liječnika: liječnike u mirovini, nezaposlene s licencijom (engl. licensed to practice) i profesionalno aktivne liječnike (engl. professionally active) koji ne pružaju zdravstvene usluge i ne moraju imati licenciju, ali im je diploma uvjet za dobivanje i obavljanje posla. Dostavljeni podatci odnose se na 31. prosinca 2020. godine, a obrađeni su 2. ožujka 2021. godine. Brojevi su prikazani kao apsolutni brojevi i stope prema procjenama stanovnika za 2019. godinu. (7)
Podatci o broju umrlih prema petogodišnjim dobnim skupinama za skupinu dijagnoza I20 – I25 prema MKB-10 (engl. ICD-10) dobiveni su za period od 2014. do 2019. godine po županijama iz Baze umrlih Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo. (8) Dobno standardizirane stope smrtnosti (DSSS) na 100.000 stanovnika izračunate su na nacionalnoj razini i za svaku županiju metodom direktne standardizacije pomoću revidirane Europske standardne populacije. (9)
Vrijednosti indeksa gospodarske snage Hrvatske gospodarske komore (HGK) po županijama za 2019. godinu kategorizirane su u visoki (T1), srednji (T2) i niski tercil (T3).
Broj kardiologa u 2020. godini analiziran je za cijelu Hrvatsku i po županijama, kao udio i spol kardiologa zaposlenih u javnom i privatnom sektoru. Stope kardiologa izračunate su na 1.000.000 stanovnika i vrijednosti su naknadno kategorizirane sukladno ranije navedenim vrijednostima: < 50, 50 – 80 i > 80. (10,11)
Za analizu podataka upotrijebljen je računalni program za tabličnu pohranu i obradu podataka Microsoft Excel 2010. U statističkoj analizi korištene su metode deskriptivne statistike, a kontinuirane varijable uspoređene su t-testom ili Mann-Whitneyevim U-testom. Kao razina statističke značajnosti uzeta je vrijednost p < 0,05. Statističke analize napravljene su u programu JASP (JASP TEAM 2020, verzija 0.14.1).
Rezultati
U Hrvatskoj je 2020. godine bilo ukupno 334 kardiologa, 291 (87,13%) u javnom i 43 (12,87%) u privatnom sektoru. U javnom sektoru bile su 123 kardiologinje (42,26%), a muškaraca je bilo 168 (57,73%). U privatnom sektoru od ukupno 43 kardiologa bilo je 13 žena (30,23%) i 30 (69,76%) muškaraca. Najveći udio kardiologa u privatnom i javnom sektoru imaju veliki gradovi: Zagreb (33%), Rijeka (13%), Split (10%) i Osijek (7%). Podatci su prikazani uTable 1.
Privatni sektor ima statistički značajno starije kardiologe u odnosu na javni, medijan dobi je 55 vs. 46 godina (p < 0,001). U privatnom sektoru medijan dobi za muškarce iznosi 55, a za žene 57 godina (p = 0,112). U javnom sektoru medijan dobi za muškarce iznosi 47, a za žene 45 godina (p = 0,033). Muškarci u privatnom sektoru stariji su od muškaraca u javnom sektoru, 55 vs. 47 godina (p = 0,005), a žene u privatnom sektoru starije su od žena u javnom sektoru 57 vs. 45, (p < 0,001). Podatci su prikazani naFigure 1.
U javnom sektoru najveći broj kardiologa nalazi se u dobnoj skupini od 40 do 50 godina, dok je u privatnom sektoru najčešća starija dobna skupina od 50 od 60 godina. U privatnom sektoru jedan dio kardiologa očekivano se ubraja u dobnu skupinu od 70 do 80 godina.
Od ukupnog broja kardiologa, njih 137 ili 41,01% bilo je starije od 50 godina. Raspon udjela žena kardiologa u javnom i privatnom sektoru kretao se od 11,76% u Krapinsko-zagorskoj županiji do 80,00% u Bjelovarsko-bilogorskoj županiji. Ukupno ima 136 kardiologinja ili 40,72%. Županije s velikim gradovima i medicinskim fakultetima imaju udio kardiologinja koji je nešto iznad prosjeka: 41,87%. Podatci su prikazani uTable 2.
Dobno standardizirana stopa mortaliteta od IBS-a za oba spola kretala se od 107 na 100.000 u Zadarskoj županiji do 282 u Požeško-slavonskoj županiji. Omjer najviše i najniže stope iznosio je 2,6. Županije s velikim gradovima (Zagreb, Split, Rijeka i Osijek) i medicinskim fakultetima imanju manju smrtnost od IBS-a od ostalih županija, 190,2 vs. 206,8 na 100.000, ali razlika nije statistički značajna (p = 0,297).
Indeks gospodarske snage HGK ima raspon od 66,2 u Virovitičko-Podravskoj županiji do 149,3 u Gradu Zagrebu i omjer je 2,25. Podatci su prikazani uTable 3.
* na 1.000.000 stanovnika; kategorije gospodarske snage prema tercilima: T1 – visoka, T2 – srednja, T3 – niska
Prosječna stopa kardiologa na milijun stanovnika u javnom sektoru iznosila je 60, dok je u javnom i privatnom sektoru bila 69. Županije s velikim gradovima (Zagreb, Split, Rijeka i Osijek) i medicinskim fakultetima imaju 1,9 puta veću prosječnu stopu kardiologa u javnom i privatnom sektoru: 113,75 u odnosu na druge županije, gdje je stopa kardiologa bila 58,52 na milijun stanovnika (p = 0,999).
Stope kardiologa na 1.000.000 stanovnika u javnom sektoru i u javnom i privatnom sektoru po županijama prikazane su naFigure 3 iFigure 4.
Stopa kardiologa na 1.000.000 stanovnika u javnom sektoru, ako se izuzme Zagrebačka županija, kretala se od 22 u Ličko-senjskoj županiji do 145 u Primorsko-goranskoj županiji. Omjer najviše i najniže stope iznosi 6,6 puta. Stopu do 50 kardiologa na milijun stanovnika imalo je deset županija, dok su četiri županije imale stopu veću od 80. Po gustoći kardiologa ističu se Primorsko-goranska županija sa stopom od 145 i Grad Zagreb sa stopom od 119.
Stopa kardiologa u javnom i privatnom sektoru na 1.000.000 stanovnika kreće se od 3 u Zagrebačkoj županiji do 152 u Primorsko-goranskoj županiji. Omjer najviše i najniže stope iznosi 50,6. Ukupno sedam županija imaju stope koje su veće od granične vrijednosti od 80 kardiologa na milijun stanovnika, a po navedenim vrijednostima osobito se ističu Primorsko-goranska (152), Krapinsko-zagorska (137), Grad Zagreb (135) i Međimurska županija (101). Devet županija ima stopu manju od 50 kardiologa na milijun stanovnika.
Diskusija
Rezultati analize kardiologa u Republici Hrvatskoj upućuju na nejednaku dobno-spolnu raspodjelu između javnoga i privatnog sektora. Ona je praćena i neravnomjernom geografskom gustoćom kardiologa obilježenom centralizacijom, relativno velikim udjelom broja žena kardiologa i izostankom sustavnog prikupljanja podataka o širokom rasponu kardioloških djelatnosti koje uključuju od isključivo konzervativne do gotovo isključivo intervencijske medicine.
Javni sektor dominira u zdravstvenom sustavu i u njemu je zaposleno čak 87,12% kardiologa (291/334 kardiologa). Najveći udio kardiologa u javnom i privatnom sektoru radi u velikim gradovima – Zagrebu (33%), Rijeci (13%), Splitu (10%) i Osijeku (7%) (Table 1).
Javni i privatni sektor gotovo su u cijelosti financijski odvojeni i procjenjuje se da je izrazito mali dio sredstava HZZO-a usmjeren u privatni sektor. Kardiologija u tom smislu čak predstavlja izuzetak jer se u prosjeku relativno velik udio kardioloških intervencija, skoro 19% perkutanih koronarnih intervencija (PCI) godišnje, provodilo u privatnoj zdravstvenoj ustanovi uz sufinanciranje HZZO-a. (12) U privatnom sektoru radi manji dio kardiologa i u prosjeku se tek svaki deseti kardiolog odlučuje za rad u privatnoj praksi, najčešće u kasnijoj životnoj dobi, zbog čega su statistički značajno stariji u odnosu na kolege u javnom sektoru, 55 vs. 46 godina. Analiza po spolu također upućuje na značajno veću prosječnu dob u privatnom sektoru za kardiologe, 55 vs. 47 godina i 57 vs. 45 godina za kardiologinje. U privatnom sektoru žene su starije od muškaraca, 57 vs. 55 godina, dok su u javnom sektoru muškarci značajno stariji od žena, 47 vs. 45 godina (Figure 1). Može se pretpostaviti da je ovakav trend rada u privatnoj praksi starijih kardiologa, uključivši i dobnu skupinu od 70 do 80 godina, posljedica potrebe za dodatnim izvorom prihoda i veće mogućnosti privatnog rada u starijoj dobi s već etabliranom karijerom (Figure 2). U drugim su državama, primjerice SAD-u, zamijećeni drugačiji trendovi i pad udjela rada u privatnom sektoru, što se može se objasniti većom financijskom situiranosti i usmjerenosti na kvalitetu života. (13)
Većina kardiologa, njih čak 65% u javnom i 49% u privatnom sektoru, radi u velikim gradovima: Zagrebu, Rijeci, Splitu i Osijeku. Po udjelu se očekivano ističe Grad Zagreb, gdje radi čak trećina kardiologa. Zamjetna je i neravnomjerna distribucija stopa, tj. gustoće kardiologa u javnom i privatnom sektoru u korist velikih centara s medicinskim fakultetima koji imaju u prosjeku 90% više kardiologa u odnosu na druge županije.
Distribucija po dobi jedan je od ključnih čimbenika koje treba razmotriti pri planiranju ljudskih potencijala u kardiologiji. Hrvatska ima staro stanovništvo i nije neočekivano da čak jedanaest županija ima udio kardiologa starijih od 50 godina koji je jednak ili veći od 50%. (14) Takva distribucija naglašava potrebu za žurnim, preciznim i dugoročnim planiranjem kardiološkog kadra kako na županijskoj tako i na nacionalnoj razini (Table 2). Naime, izgledno je da će zbog starenja stanovništva, tehnoloških postignuća i porasta očekivanja za visokokvalitetnim zdravstvenim uslugama potreba za kardiolozima i izraženi zdravstveni troškovi ubuduće rasti.
Stopa kardiologa u Hrvatskoj od 60 kardiologa na milijun stanovnika u javnom sektoru i 69 kardiologa ukupno u javnom i privatnom sektoru viša je od prosječne europske stope od 58 kardiologa na milijun stanovnika. Ipak, usprkos tomu prisutne su velike nejednakosti u gustoći kardiologa na županijskoj razini te omjeri najviše i najniže stope iznose 6,6 u javnom sektoru i 50,6 u oba sektora, javnom i privatnom. (Figure 3,Figure 4) Čak 90% veća gustoća kardiologa u županijama s medicinskim fakultetima donekle je očekivana jer hrvatski kardiolozi, kao i liječnici u drugim europskim državama, nakon usavršavanja ostaju blizu centara u kojima su školovani. Takav trend se može objasniti poznatim stručnim okruženjem u kojemu su mladi liječnici skloniji tražiti zaposlenje, ali i općenito većoj sklonosti ostanku i radu u urbanim sredinama velikih gradova. (15,16) Potražnja za medicinskom skrbi u većim centrima također je dodatno povećana priljevom pacijenata iz drugih gradova jer u tom smislu ne postoje jasna administrativna ograničenja. Takva neravnomjernost distribucije ljudskih potencijala zasigurno negativno utječe na kvantitetu i kvalitetu zdravstvene skrbi. Omjer stopa mortaliteta od IBS-a iznosi 2,6 i teško je reći koliko je uvjetovan neravnomjerno raspoređenim ljudskim potencijalima, međutim druga istraživanja upućuju na pozitivan učinak decentralizacije akutne službe na regionalnoj razini na kvalitetu zdravstvene skrbi i smanjenje mortaliteta. (17) Premda je u Hrvatskoj neravnomjerna mogućnost korištenja zdravstvene zaštite već ranije prepoznata, detaljna analiza koja precizno kvantificira njezin učinak na ishode liječenja nije provedena. (18) Naime, dostupnost zdravstvenih usluga procjenjuje se pomoću brojnih indikatora koji se sustavno ne prikupljaju. Kvantifikacija ishoda liječenja kojom se procjenjuje učinkovitost zdravstvenih intervencija ne prikuplja se sustavno i nije transparentna, već se kao neizravna i posve neprikladna mjera procjene učinkovitosti rada bolnica primjenjuje vrijeme čekanja na pojedine zahvate. (19,20)
Povezanost raspoloživosti ljudskih potencijala u odnosu na opću populaciju i kvalitetu zdravstvene skrbi je neupitna, međutim odgovor na pitanje podrazumijeva li više liječnika i bolju zdravstvenu skrb nije tako jednoznačan. (21) Naime, na navedenu povezanost uz ekonomske utječu i brojni drugi čimbenici od kojih su neki univerzalni, dok druge treba precizno utvrditi na lokalnoj razini. Tako primjerice indeks gospodarske razvijenosti zasigurno multifaktorijalno utječe na ishode liječenja i donekle je očekivan trend porasta stope kardiologa na milijun stanovnika s porastom kategorije gospodarske snage županija (Table 3).
Mišljenja oko visine stopa preporučenih za optimalno funkcioniranje zdravstvenog sustava nisu usuglašena zbog velikih razlika zdravstvenih sustava među državama. Analiza ljudskih potencijala je složena jer ne podrazumijeva isključivo razmatranje apsolutnih brojeva i stopa, već također i analizu procesa pružanja kardioloških usluga u zdravstvenom sustavu, što uključuje i interakcije između kardiologa i drugih specijalista. Tako primjerice Američko udruženje za bolesti srca preporučuje više od 50 kardiologa na milijun stanovnika, međutim u literaturi se susreću stavovi prema kojima je 40 – 50 kardiologa nedostatno, dok više od 70 ili 80 nije ekonomski niti zdravstveno opravdano. (11,22) Hrvatska ima stopu kardiologa u razini europskoga prosjeka, ali pri njezinoj interpretaciji treba uzeti u obzir nejednaku geografsku distribuciju i izrazito širok spektar zdravstvenih usluga unutar kardiološke djelatnosti. Pojedine županije imaju stope koje značajno nadmašuju graničnu stopu od 80 kardiologa u javnom sektoru, ali i prosječnu stopu na nacionalnoj razini. U tom se smislu ističe Primorsko-goranska županija sa stopom od 145 kardiologa u javnom sektoru, kao i Grad Zagreb sa stopom od 119.
Sve ranije navedene razlike nisu obilježja koja se mogu isključivo pripisivati Hrvatskoj jer je velik raspon gustoće kardiologa zabilježen i u Europi. Raspon stopa je izrazito velik i kreće se od 7 kardiologa na milijun stanovnika u Irskoj do 210 u Grčkoj. (22) U literaturi se navodi da bi navedene razlike zbog neučinkovitog planiranja potreba za kardiolozima mogle postati još izraženije. (22,23) Različitosti zdravstvenih sustava pojedinih država otežavaju ekstrapolaciju spomenutih stopa; stoga je pri interpretaciji rezultata nužno precizno definirati samu kardiološku struku i vrstu usluga unutar ove djelatnosti. Zbog toga europske institucije ulažu velike napore u usklađivanje uvjeta obrazovanja i specijalističkog usavršavanja. Usprkos tomu, razlike u stvarno provedenoj edukaciji i dalje su prisutne, ne samo između pojedinih zemalja i regija, već u određenoj mjeri i između institucija unutar pojedine zemlje. (24)
Varijabilnost svugdje, pa i u kardiologiji, ima pozitivan učinak i pridonosi održavanju visokih standarda u kliničkoj praksi i istraživanju. (25,26) Važnost međuodnosa karijere i privatnog života kao i utjecaja spola na razvoj karijere u kardiologiji prepoznata je još prije dva desetljeća u SAD-u. Tako su primjerice žene češće ostvarivale karijeru u akademskim centrima i neinvazivnoj kardiologiji. (13) U Europi se udio kardiologinja po državama razlikuje: Litva s visokih 82% zauzima prvo mjesto i slijede je Estonija sa 68%, Rumunjska sa 60% i Mađarska s 38%. Države su rangirane u tri skupine: prvu čine istočne države Litva, Estonija i Rumunjska s viskom udjelom kardiologinja od 70%, srednje rangirane države su Mađarska, Turska, Danska i Španjolska s 22% kardiologinja, a u treću skupinu ubrajaju se većina EU i nekoliko ne-EU država s prosječno 10% žena kardiologa.
Hrvatska s udjelom kardiologinja od 40,72% nadmašuje prosjeke zapadnoeuropskih država koji se kreću od 6% do 20%, za razliku od istočnoeuropskih država gdje je raspon od 10% do čak 82%. Po županijama se udio kreće u rasponu od 11,76% do 80,00%, a prosjek udjela žena u velikim gradovima s medicinskim fakultetima nešto je veći i iznosi 41,87%.
U ovom je radu udio kardiologa analiziran neovisno o njihovoj usmjerenosti na invazivnu ili konzervativnu kardiologiju jer takvi podatci u Nacionalnom registru pružatelja zdravstvene zaštite nisu dostupni. U Hrvatskoj je invazivna kardiologija dobro razvijena jer je prije dvadeset godina uspostavljena mreža primarne PCI, povećan broj angiografskih uređaja i educiran kadar. (27–29) Izrazito visoka stopa PCI-ja specifičnost je kardiološke struke, po čemu se Hrvatska nalazi na drugom mjestu iza Njemačke. (30) Usprkos velikom ulaganju u kurativnu medicinu Hrvatska se i dalje ubraja u države visoko opterećene morbiditetom i mortalitetom od ishemijske bolesti srca, što nameće potrebu razmatranja i kvantifikacije posve nejasne uloge svih razina prevencije kao i učinkovitosti pojedinih intervencija. Zbog toga je sustavno i transparentno mjerenje kliničkih ishoda PCI intervencija na nacionalnoj razini nužan i neizostavan korak koji treba uskladiti s uvođenjem minimalno invazivnih i neinvazivnih dijagnostičkih kardioloških i radioloških procedura. (31) Dostupnost ove zdravstvene usluge procijenjene temeljem kratkih vremena čekanja u velikim centrima upućuje na visok stupanj implementacije intervencijske kardiologije u kliničku praksu. Temeljem toga izgledno je da ne postoji potreba za značajnijim povećanjem tehnoloških i ljudskih kapaciteta, međutim postoji potreba za analizom vrsta kardioloških usluga i procjenom njihove učinkovitosti.
Intervencijsku kardiologiju obilježava mali udio žena unatoč globalno prisutnoj feminizaciji medicinske struke i mogući razlozi sve se češće kvantitativno i kvalitativno opisuju u stručnoj literaturi. (12,32,33) Podzastupljenost kardiologinja, osobito u intervencijskoj kardiologiji i akademskoj zajednici, detaljno se prikazuje uz kvantificiranje posljedica koje proizlaze iz nejednake spolne distribucije. (34,35) Specifične profesionalne poteškoće intervencijskih kardiologinja u svijetu, kao što su primjerice manjak profesionalnih mogućnosti, zabrinutost oko izloženosti zračenju, predrasude muških kolega i negativan utjecaj na privatan život, detaljno su istražene. U usporedbi s muškim kardiolozima one statistički značajno manje stupaju u brak (57,0% naspram 79,8%) i češće nemaju djecu (46,6% naspram 20,5%). (36) Među 24% žena kardiologa u Francuskoj je 3% intervencijskih kardiologinja od kojih većina radi u velikim centrima, tek polovica ima djecu, a svaka četvrta smatra da joj je roditeljstvo utjecalo na karijeru. (37) U Hrvatskoj slična istraživanja nisu provedena, ali s obzirom na visok udio žena u medicini i kardiologiji izgledno je da će se na tržištu rada morati stvoriti pravna osnova za različita radna opterećenja i postotke zaposlenja koja bi omogućila veću usklađenost privatnog i poslovnog života. Naime, rad u nepunom radnom vremenu, koji je u državama EU uobičajen, u Hrvatskoj je tek marginalno prisutan u sektoru javnog zdravstva, čime su žene pogođene u većoj mjeri u odnosu na muške kolege.
U kardiološkoj zajednici u zadnjih nekoliko desetljeća zabilježene su brojne promjene koje su neupitno uvjetovane promjenama unutar same struke, ali se djelomično mogu pripisati i širim društvenim promjenama. Tako primjerice istraživanje Američkoga kardiološkog društva provedeno od 1996. do 2015. godine upućuje na izrazito mali postotak nezadovoljstva karijerom (1 – 2%), povećanje dobi kardiologa, jer je njih 42% starije od 50 godina, te smanjenu sklonost profesionalnim putovanjima i radu u privatnoj praksi. Kardiologija nije specijalizacija usklađena s obiteljskim životom, ali danas su muškarci više nego prije opterećeni obiteljskim obvezama, što negativno utječe na profesionalni život. (13,38) Diskriminacija unutar kardiološke zajednice, najčešće uvjetovana spolom i roditeljstvom, također se u literaturi navodi kao značajan problem kojem je bilo izloženo oko 65% žena. (13) Svjetsko istraživanje provedeno na uzorku od 5.931 kardiologa navodi prevalenciju emocionalnog i seksualnog zlostavljanja i diskriminacije od 44%. Najčešći uzrok je spol (44%), nakon čega slijedi dob (37%), rasna pripadnost (24%), religija (15%) i spolna orijentacija (5%). Žene i liječnici na početku karijere imaju najveći rizik za diskriminaciju i zlostavljanje koji iznose 3,93 i 1,27. (39)
Ovo je prvo istraživanje kojim su kvantificirani ljudski resursi u kardiologiji i opisana njihova demografska obilježja na županijskoj i nacionalnoj razini. U provođenju istraživanja susreli smo se s određenim ograničenjima uvjetovanim dostupnošću podataka, kao što je primjerice nemogućnost stratifikacije kardiologa po djelatnostima (invazivne vs neinvazivne) jer se takvi podatci ne prikupljaju u Nacionalnom registru pružatelja zdravstvene zaštite. Također, temeljem raspoloživih podataka nije moguće kvantificirati privatne kardiološke usluge definirane ugovorom o djelu jer pojedini kardiolozi zaposleni u javnom sektoru istodobno rade i privatno. Premda volumen takvih privatnih kardioloških usluga nije moguće procijeniti, sa sigurnošću se može reći da udio privatnih kardioloških usluga čije troškove snose sami pacijenti (engl. out of pocket money) na tržištu zdravstvenih usluga nije zanemariv. Zbog toga treba razlikovati stopu kardiologa zaposlenih u privatnom sektoru i privatne kardiološke usluge. Postojanje velikog broja zdravstvenih usluga koje pacijenti sami plaćaju bez mogućnosti refundacije troškova od strane HZZO-a svakako je jedna od specifičnosti hrvatskoga zdravstvenog sustava koja onemogućuje procjenu stvarne potrebe za kardiološkim uslugama. Treba naglasiti da sama stopa kardiologa nije dostatna za procjenu ravnoteže između potražnje i pružanja kardioloških usluga i da brojni drugi indikatori javnog zdravstvenog sustava, kao što su primjerice vremena čekanja, znatno preciznije određuju spomenuti ekvilibrij. Stoga je nužno provesti analize i odrediti potreban broj kardiologa uzimajući u obzir i druge indikatore, a ne samo opterećenje ishemijskom bolešću srca. Međutim, izostanak sustavnog prikupljanja podataka o korištenju zdravstvene zaštite i ishodima kardiološkog liječenja gotovo u cijelosti onemogućuje proces planiranja potreba za kardiolozima.
Unatoč navedenim ograničenjima, epidemiološke procjene opterećenja bolesti upućuju da će Hrvatska ubuduće morati povećati broj kardiologa kako bi pacijentima pružila potrebnu specijalističku skrb. Izgledno je da će se i poput drugih država suočiti s pomanjkanjem kardiologa. (11) Velike međužupanijske razlike i centralizacija ljudskih potencijala zasigurno utječu na pružanje kardioloških usluga u korist sveučilišnih centara. Takav obrazac centralizacije nije isključivo obilježje specijalnosti kardiologije, već je zamijećen i u drugim specijalnostima i posljedično dovodi do duljih vremena čekanja. (20) Zbog sustavnog izostanka mjerenja ishoda liječenja nije moguće precizno procijeniti kako takva distribucija utječe na kvalitetu zdravstvene skrbi.
Precizno definiranje strukture kardiološke službe, ponajprije dviju dominantnih domena: intervencijske i neintervencijske djelatnosti, preduvjet je za procjenu budućih potreba za ljudskim potencijalima. Takvu složenu analizu nije moguće provesti bez cjelovitog uvida i razumijevanja sadašnje situacije koja uzima u obzir ne samo broj liječnika, već i specijalizanata i studenata medicine, te određivanja njihovih kompetencija i odgovornosti. Kako pravni propisi EU podrazumijevaju slobodan protok ljudi i kapitala, odluke donesene na nacionalnoj razini ili izostanak njihova donošenja utječu i na druge države članice. S obzirom na dinamiku razvoja kardiološke struke, sasvim je izgledno da će biti potrebna šira izobrazba kardiologa koja uključuje sposobnost koordiniranja kliničkog procesa i poznavanje novih dijagnostičkih i terapijskih postupaka. Svaka država članica EU ima određene specifičnosti kardiološke struke, međutim neki normativi i indikatori zasigurno su u određenoj mjeri primjenjivi i u našem zdravstvenom sustavu. To se ponajprije odnosi na precizna mjerenja specifičnih radnih opterećenja i rizika, procjenu zadovoljstva radnom okolinom, potrebu za fleksibilnijim radnim vremenom i radom na nepuno radno vrijeme, razmatranje odnosa privatnog života i poslovnog opterećenja te podzastupljenosti žena. Planiranje ljudskih potencijala odgovornost je nadležnih tijela za organizaciju zdravstvene zaštite, ali je i važno strukovno pitanje koje je već u fokusu i nadležnih strukovnih društava kao i Komore. S obzirom na dugotrajnost izobrazbe u kardiologiji odluke o kadrovskom planiranju treba donijeti desetljeće prije moguće primjene uzimajući pritom u obzir postojeće regionalne razlike i projekcije. Odluke o kadrovskom planiranju su dalekosežne i mogu imati važan učinak na ishode liječenja na regionalnoj i nacionalnoj razini za ovaj vodeći javnozdravstveni problem.
Zaključak
Ovo istraživanje je kvantificiralo odabrana obilježja ljudskih potencijala u kardiologiji u Hrvatskoj, prvenstveno u smislu nejednake dobne i spolne distribucije kardiologa i kardiologinja u javnom i privatnom sektoru. Većina kardiologinja i kardiologa radi u javnom sektoru i u velikim gradovima, a više je muškaraca u odnosu na žene i u javnom i privatnom sektoru. Gotovo je svaki drugi kardiolog žena, a udio žena u velikim gradovima s medicinskim fakultetima je čak nešto veći i iznosi 41,87%. Kardiologinje i kardiolozi su u javnom sektoru značajno mlađi u odnosu na privatni sektor. U polovici županija je više od 50% kardiologinja i kardiologa starije od 50 godina. Županije s višim indeksom gospodarske snage imaju više kardiologa, no razlike nisu statistički značajne, dok županije s četiri velika grada i medicinskim fakultetima: Zagreb, Split, Rijeka i Osijek imaju skoro dvostruko veće prosječne stope kardiologa na milijun stanovnika od ostalih županija. Stopa od 60 kardiologa na milijun stanovnika slična je europskom prosjeku, međutim međužupanijske razlike mogu značajno utjecati na pružanje zdravstvenih usluga unutar kardiološke djelatnosti.