Uvod

U bolesnika s opeklinama uz kirurško zbrinjavanje osnovna mjera oživljavanja jest nadoknada volumena. Najčešća shema volumne nadoknade izračunava se prema Parklandskoj formuli koja propisuje nadoknadu volumena ovisno o postotku opečene tjelesne površine (s pomoću tzv. pravila devetke za odraslu osobu prema kojem opeklina cijele ruke obuhvaća 9% površine tijela, cijele noge 18%, cijele glave 9%, prednjeg dijela trupa 18% i stražnjeg dijela trupa 18%) i tjelesnoj masi tako da se polovica volumena potrebnog u 24 sata ordinira tijekom prvih 8 sati, a ostatak tijekom sljedećih 16 sati. (1)

Prikaz bolesnika

Naš pacijent bio je 49-godišnji veteran Domovinskog rata, kronični psihijatrijski bolesnik koji nije uzimao terapiju za svoju bolest. U rujnu 2018. godine zaključao se u obiteljsku kuću i aktivirao plinsku bocu. Nakon eksplozije i požara zadobio je opekline, u tom trenutku nepoznata opsega i intenziteta. Slijedilo je 10-ak sati policijskih pregovora, budući da se nakon eksplozije pacijent popeo na krov obiteljske kuće. Nakon 10-ak sati pacijenta je svladala policija. Zatim je hitno transportiran u KBC Split. Na hitnom prijmu KBC-a Split, lokalitet Križine, pacijent je bio pothlađen, izrazito nemiran do agresivan, bez postavljenoga venskog puta. Na svaki pokušaj dodira postajao je agresivniji. S obzirom na nedostatak venskog puta, jedina terapijska opcija bila je aplikacija lijekova intramuskularno. U bedreni mišić ordinirano je 500 mg ketamina u kombinaciji s 10 mg midazolama i 1 mg atropina. Midazolam i atropin nužni su zbog poznatih i učestalih nuspojava ketamina. Nakon nekoliko minuta uspostavljena je opća anestezija te se tako anesteziranom bolesniku u lijevu potključnu venu postavio središnji venski kateter. U tom trenutku, 12-ak sati nakon nastanka opeklina, započelo se s nadoknadom volumena. Procjena potrebnog volumena nadoknade izračunala se prema Parklandskoj formuli. Plastični kirurg procijenio je da je pacijentu opečeno 70% površine tijela te da je dubina opeklina II. b i III. stupnja. Prema formuli, uz pacijentovu tjelesnu masu od 90 kg i opečenu površinu od 70% površine tijela, trebala mu je volumna nadoknada od 25,2 litre kristaloidnih otopina tijekom prva 24 sata, odnosno 8400 mililitara u prvih 8 sati odmah nakon opekline. S obzirom na to da je nakon nastupa opekline pacijent još 10-ak sati proveo na krovu obiteljske kuće, nadoknada volumenom teoretski je ušla u drugu fazu prema Parklandskoj formuli. Pacijent je zatim dodatno anesteziran i relaksiran, orotrahealno intubiran i priključen na strojnu ventilaciju. Učinjene su esharotomije trbušne stijenke i prsnog koša, gornjih i donjih udova te resekcija fleksornih retinakula obostrano (Figure 1).

Figure 1 Escharotomy of upper, lower limbs and trunk

Tijekom navedenog zahvata koji je trajao 180 minuta ordinirano je ukupno 5,5 L otopine za infuziju Plasma-Lyte. U JIL-u se uz antibiotsku i antiulkusnu zaštitu te tromboprofilaksu nastavila obilna volumna nadoknada kristaloidnim otopinama, a zatim i koloidnim otopinama, navlastito albuminima. Infundirano je još 4000 mL Plasma-Lytea, 750 mL svježe smrznute plazme i 100 mL 20%-tnog albumina. Prvi laboratorijski nalazi, dobiveni iz krvi uzorkovane odmah nakon prijma u jedinicu intenzivnog liječenja bili su: L 29,0 × 10⁹/L; E 6,4 × 10¹²/L; Hgb 170 g/L; Hct 0,55 L/L; trombociti 223 × 10⁹/L; ureja 10 mmol/L; kreatinin 196 μmol/L; Na 138 mmol/L; K 3,4 mol/L, a zatim, 5 sati poslije: L 25,0 × 10⁹/L; E 5,04 × 10¹²/L; Hgb 152 g/L; Htc 0,45 L/L; DKS: segmentirani 85%, nesegmentirani 4%; limfociti 2%; monociti 6%; mijelociti 2%; metamijelociti 1%. Plinska analiza u arterijskoj krvi (acidobazni status), obavljena 5 h nakon prijma u JIL, pokazala je ove vrijednosti: pH 7,22; pCO₂ 4,80 kPa; pO₂ 27,2 kPa; HCO₃ 13,3 mmol/L; BE -13,2 mmol/L; SaO₂ 99,2%. Unatoč obilnoj volumnoj nadoknadi bolesnik je imao nizak tlak, što je nalagalo tlačnu potporu infuzijom noradrenalina. Pratilo se izlučivanje mokraće, tj. satna diureza kao najbolji pokazatelj adekvatnosti nadoknade tekućinom, a koja je iznosila 2540 mL urina u prva 24 sata, odnosno 0,4 mL/kg/h. Prvi izmjereni središnji venski tlak iznosio je 0 mmHg (10:30 sati), zatim 6 mmHg u 18:00 sati i 9 mmHg u 21:00 sat. Zbog iznimnog katabolizma, udruženog s opeklinama tog stupnja i opsega, neposredno nakon uspostave peristaltike odmah je započela primjena enteralne prehrane/farmakonutricije. Trećeg dana izvedena je suprafascijalna nekrektomija opečenih dijelova tijela. Nastali defekti rekonstruirani su homolognim kadaveričnim slobodnim kožnim presadcima (transplantatima) (Figure 2).

Figure 2 Necrectomy of lower leg with cadaveric skin transplants

Bolesnik je operiran ukupno šest puta za vrijeme skrbi na našem odjelu JIL-a. Svakodnevno je previjan u općoj anesteziji. Osmog je dana iz krvi, obriska rane i aspirata bronha izoliran multirezistentni Acinetobacter baumannii pa se intravenski (iv.) ordiniraju kolistin i ampicilin uz sulbaktam, a kolistin i inhalacijski. Osamnaestog dana bolničkog liječenja izvedena je traheotomija. Ubrzo je u bolesnika došlo do septičkog šoka otpornog na terapiju vazopresinom i noradrenalinom. Unatoč svim poduzetim mjerama kirurškog i intenzivnog liječenja bolesnik je, nažalost, podlegao smrtnom ishodu nakon 32 dana bolničkog liječenja.

Rasprava

Parklandska formula (4 mL × tjelesna masa (kg) × postotak (%) tjelesne površine zahvaćene opeklinom) nosi ime po Memorijalnoj bolnici Parkland u Dallasu u saveznoj državi Teksas. Poznata je i pod imenom Baxterova formula prema Charlesu R. Baxteru, liječniku koji je radio u navedenoj bolnici i osmislio formulu. (2) Cilj nadoknade tekućinom u prva 24 sata jest hemodinamska stabilnost, a da bi se ona postigla, opečeni bolesnik mora primiti 4 mL kristaloida po kilogramu tjelesne mase i postotku tjelesne površine zahvaćene opeklinom drugog ili višeg stupnja. (3) Cijena hemodinamske stabilnosti jest neminovan razvoj edema u razdoblju nakon inicijalne nadoknade tekućine. Više od polovice svih pacijenata sa smrtnim ishodom koji je uzrokovala opeklinska ozljeda umire u prva 72 sata upravo zbog razvoja opeklinskog šoka. (4) Patofiziološki, opeklinski šok uzrokovan je gubitkom intravaskularnog volumena zbog povećane propusnosti endotela i sekvestracijom tekućine i plazmatskih proteina u intersticij, disfunkcijom miokarda zbog oštećenja mitohondrija i disfunkcijom stanica zbog hipoperfuzije (stanični šok). Disfunkcija miokarda udružena s gubitkom intravaskularnog volumena i povećanom sustavnom vaskularnom rezistencijom u prva 72 sata od ozljede dovodi do smanjenoga srčanog minutnog volumena. (5) Povećana propusnost endotela i sekvestracija tekućine posljedica su sustavnog upalnog odgovora koji uzrokuju histamin, tromboksan, serotonin, kinini, citokini i reaktivni kisikovi radikali. (6) Pacijenti kod kojih će se razviti signifikantan sustavni upalni odgovor i najveći patofiziološki poremećaji jesu oni čija se opeklina (ili više njih) klasificira kao teška opeklinska ozljeda, odnosno zahvaća više od 20% površine tijela. (7) U trenutku nastanka opekline gradijent prijenosa topline stvara 3 zone ozljede od kojih svaka ima svoje specifičnosti i značenje. To su: zona koagulacije koja je potpuno uništena u trenutku nastanka opekline, zatim zona staze u kojoj je započela upala, a opskrba tkiva još je održana iako je minimalna te, naposljetku, zona hiperemije u kojoj mikrocirkulacija nije oslabljena. (8) Zona staze najčešće napreduje tijekom iduća 2 dana i odumire. Tako se proširuju dubina i površina opekline. (8) Područje opekline infiltriraju aktivirani neutrofili i makrofagi koji stvaraju kisikove radikale i dušikov oksid (NO), a oni pridonose daljnjem oštećenju opečenog područja. (9) Neutrofili ne prodiru samo u područje opekline, već i u druge organe i tkiva u kojima stvaraju reaktivne kisikove radikale i tako dovode do disfunkcije tih organa. Smatra se da je ovaj mehanizam jedan od razloga disfunkcije pojedinih organa pri opeklinskom šoku. (10) Neutrofili nisu jedini razlog disfunkcije pojedinih organa jer je uočeno da je čimbenik inhibicije migracije makrofaga (engl. Macrophage migration inhibitory factor – MIF), upalni citokin, hormon i enzim, ključan u razvoju kasne i prolongirane srčane disfunkcije. Kao što je već navedeno, upalni odgovor na opeklinsku ozljedu uzrokuje otpuštanje velikog broja proupalnih medijatora koji dovode do sustavnog upalnog odgovora, višeorganskog zatajenja, stanja imunosupresije i, naposljetku, sepse. (10) S obzirom na citokinsku oluju, pitanje je može li kontinuirana venovenska hemofiltracija smanjiti mortalitet. Chung i suradnici proveli su retrospektivnu kohortnu studiju i zaključili da kontinuirana venovenska hemofiltracija znatno smanjuje mortalitet, poboljšava parcijalni tlak kisika i snižava dozu vazopresora potrebnu za održavanje hemodinamske stabilnosti. (11) Ograničenje studije sastoji se u tome da kontrolna skupina nije bila ni na kakvom obliku bubrežne nadomjesne terapije, već je liječena konzervativno. Ta je studija proučavala utjecaj kontinuirane venovenske hemofiltracije velikog volumena (70 mL/kg/h) pri akutnom zatajenju bubrega zbog septičkog šoka uzrokovanog opeklinom velike tjelesne površine, a njezini rezultati upućuju na to da kontinuirana venovenska hemofiltracija velikog volumena može znatno smanjiti potrebu za vazopresorima i poboljšati funkciju ostalih organa u sljedeća dva tjedna liječenja. (12) Autori nisu zabilježili pad nijednog od mjerenih citokina (IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IFN-γ i TNF-α) u periodu smanjene potrebe za vazopresorima. (12) Još nedostaju istraživanja na ljudima koja bi odgovorila na pitanje mogu li membrane koje adsorbiraju citokine poput CytoSorba® pomoći u ranoj fazi opeklinske ozljede.

Ključno i nezaobilazno pitanje pri zbrinjavanju pacijenata u opeklinskom šoku jesu tip (kristaloid, koloid) i količina tekućine koji će biti ordinirani. Važan čimbenik o kojem će ovisiti tip tekućine jest i vrijeme. Povećana propusnost endotela krvnih žila u prva 24 sata od opekline, prema nekim autorima, relativna je kontraindikacija za upotrebu albumina s obzirom na njegov potencijal da u uvjetima povećane propusnosti endotela izlazi u intersticij. Goodwin i suradnici pokazali su u svojoj studiji da nadoknada kristaloidima i albuminima dovodi do povećane ekstravaskularne plućne tekućine, što bi govorilo u prilog nastanku edema pluća. (13)

Hipoperfuzija i ishemija dovode do disfunkcije endotela i oštećenja glikokaliksa u traumi. (14) Čimbenici koji pridonose oštećenju glikokaliksa i endotelnoj disfunkciji u traumi postoje i u slučaju opekline velike površine tijela. Gurney i suradnici preispituju potrebu ponovnog iskorištavanja plazme u nadoknadi tekućine kod opekline. (15) Plazma je pokazala sposobnost zaštite glikokaliksa i svoju nadmoć u odnosu prema primjeni albumina kao agensa zaštite glikokaliksa. (16)

Zaključak

Odgoda liječenja, a time i nadoknade tekućine kod ovog, teško opečenog pacijenta znatno je povisila rizik od morbiditeta i mortaliteta. Prikazani bolesnik naposljetku je podlegao ozljedama nakon 32 dana intenzivnog liječenja. Duboke opekline velike tjelesne površine dovele su do znatnoga gubitka tekućine prije početka bolničkog liječenja i uzrokovale golemi gubitak intravaskularnog volumena. Parklandska formula poslužila je kao koristan alat i polazišna točka pri nadoknadi volumena u ovog opečenog bolesnika, ali valja pratiti i druge pokazatelje uspješnosti resuscitacije poput satne diureze, trenda središnjega venskog tlaka i/ili varijacije pulsa. Kombinacija odgode liječenja, opeklina velike tjelesne površine, agitiranosti pri prijmu bez venskog puta i nemogućnost procjene stvarnoga gubitka volumena stavljaju pred kliničara težak zadatak s neizvjesnim ishodom liječenja.