hrcak mascot   Srce   HID

Pregledni rad
https://doi.org/10.26800/LV-142-3-4-15

Specifičnosti respiratorne potpore bolesnicima oboljelima od COVID-19

Jasminka Peršec ; Primarni respiratorni centar za liječenje bolesnika oboljelih od COVID-19, Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivnu medicinu, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Klinička bolnica Dubrava, Zagreb
Andrej Šribar ; Primarni respiratorni centar za liječenje bolesnika oboljelih od COVID-19, Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivnu medicinu, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Klinička bolnica Dubrava, Zagreb

Puni tekst: hrvatski, pdf (274 KB) str. 89-92 preuzimanja: 147* citiraj
APA 6th Edition
Peršec, J. i Šribar, A. (2020). Specifičnosti respiratorne potpore bolesnicima oboljelima od COVID-19. Liječnički vjesnik, 142 (3-4), 89-92. https://doi.org/10.26800/LV-142-3-4-15
MLA 8th Edition
Peršec, Jasminka i Andrej Šribar. "Specifičnosti respiratorne potpore bolesnicima oboljelima od COVID-19." Liječnički vjesnik, vol. 142, br. 3-4, 2020, str. 89-92. https://doi.org/10.26800/LV-142-3-4-15. Citirano 20.10.2020.
Chicago 17th Edition
Peršec, Jasminka i Andrej Šribar. "Specifičnosti respiratorne potpore bolesnicima oboljelima od COVID-19." Liječnički vjesnik 142, br. 3-4 (2020): 89-92. https://doi.org/10.26800/LV-142-3-4-15
Harvard
Peršec, J., i Šribar, A. (2020). 'Specifičnosti respiratorne potpore bolesnicima oboljelima od COVID-19', Liječnički vjesnik, 142(3-4), str. 89-92. https://doi.org/10.26800/LV-142-3-4-15
Vancouver
Peršec J, Šribar A. Specifičnosti respiratorne potpore bolesnicima oboljelima od COVID-19. Liječnički vjesnik [Internet]. 2020 [pristupljeno 20.10.2020.];142(3-4):89-92. https://doi.org/10.26800/LV-142-3-4-15
IEEE
J. Peršec i A. Šribar, "Specifičnosti respiratorne potpore bolesnicima oboljelima od COVID-19", Liječnički vjesnik, vol.142, br. 3-4, str. 89-92, 2020. [Online]. https://doi.org/10.26800/LV-142-3-4-15

Rad u XML formatu

Sažetak
U kliničkoj slici bolesti COVID-19 akutna hipoksemijska respiratorna insuficijencija najčešći je razlog prijema u jedinicu intenzivne medicine. U bolesnika koji razviju takvo zatajenje odabir respiratorne potpore ovisi o promjenama u respiratornoj mehanici, a cilj ovoga rada je diferencirati te promjene i pomoći u odabiru optimalne respiratorne potpore. Kod bolesnika kojima je respiratorna mehanika očuvana uzrok hipoksemije je poremećaj mehanizama autoregulacije plućne vaskulature te je terapija izbora učestalo postavljanje bolesnika u potrbušni položaj uz terapiju visokim protokom kisika kroz nosnu kanilu ili korištenje neinvazivne ventilacije. Kada je u COVID-19 prisutan sindrom akutnoga respiracijskog distresa (ARDS) u klasičnom smislu riječi, principi liječenja jednaki su kao i u ARDS-u u drugim virusnim pneumonijama – endotrahealna intubacija i mehanička ventilacija s korištenjem pozitivnog tlaka na kraju ekspirija (positive end expiratory pressure – PEEP) koji je podešen na dovoljno visoku razinu da bi se izbjeglo cikličko otvaranje i zatvaranje alveola ovisno o fazi respiratornog ciklusa.
Preporučuje se restriktivan pristup udjelu kisika u inspiratornoj smjesi (fraction of inspired oxygen – FIO2) s vrijednostima odabranim tako da se saturacija kisikom u arterijskoj krvi drži oko 90%. Tijekom mehaničke ventilacije preporučuje se sedacija bolesnika midazolamom ili deksmedetomidinom uz neuromišićnu relaksaciju u bolesnika koji imaju teži tijek bolesti. Korištenje adjuvantnih izvantjelesnih metoda kao što su izvantjelesna membranska oksigenacija i odstranjenje ugljičnog dioksida, koje su dokazano korisne kod liječenja ARDS-a drugih uzroka,
pokazalo se nedovoljno učinkovitim u bolesnika oboljelih od COVID-19.

Ključne riječi
BETAKORONAVIRUS; INFEKCIJE KORONAVIRUSOM – dijagnoza, komplikacije, liječenje; VIRUSNA PNEUMONIJA – dijagnoza, komplikacije, liječenje; INTENZIVNO LIJEČENJE – metode; RESPIRACIJSKA INSUFICIJENCIJA – dijagnoza, liječenje; SINDROM AKUTNOG RESPIRACIJSKOG DISTRESA – dijagnoza, liječenje, patofiziologija; HIPOKSEMIJA – patofiziologija; LIJEČENJE KISIKOM – metode; MEHANIČKA VENTILACIJA – metode; NEINVAZIVNA VENTILACIJA; VENTILACIJA POZITIVNIM TLAKOM; IZVANTJELESNA MEMBRANSKA OKSIGENACIJA

Hrčak ID: 238510

URI
https://hrcak.srce.hr/238510

▼ Article Information



Pandemija uzrokovana koronavirusom SARS-COV-2 koji uzrokuje bolest COVID-19 započela je krajem 2019. u istočnoj Aziji, te se tijekom prve polovine 2020. brzo raširila ostatkom svijeta. Do travnja 2020., prema podatcima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), zabilježeno je više od 2 milijuna oboljelih te više od 150 000 umrlih (1), a u Republici Hrvatskoj više od 1700 oboljelih uz pedesetak umrlih (2).

Klinička slika COVID-19 varira od blage, uz simptome slične sezonskoj prehladi (koju između ostalog mogu uzrokovati i drugi podtipovi koronavirusa), pa do iznimno teške za koju je specifična virusna pneumonija s akutnim respiracijskim hipoksemijskim zatajenjem (oko 30% bolesnika) koje može biti praćeno hemodinamskom nestabilnosti (oko 6% bolesnika) i drugim kliničkim značajkama koje zahtijevaju intenzivno liječenje (3). Teži tijek bolesti zabilježen je u starijih bolesnika, muškaraca te u prisutnosti komorbiditeta kao što su dijabetes, arterijska hipertenzija ili kronična opstruktivna bolest pluća (3, 4).

Patofiziologija akutnog respiracijskog zatajenja u COVID-19

Akutno hipoksemijsko respiracijsko zatajenje koje može progredirati sve do kliničke slike sindroma akutnoga respiracijskog distresa (engl. acute respiratory distress syndrome – ARDS) dobro je poznata komplikacija raznih bolesti, a od virusnih upala često je viđeno kod gripe, s različito teškom kliničkom slikom koja varira ovisno o soju, s težom kliničkom slikom u H1N1 i H3N2 sojevima (5).

Iako virusna pneumonija u bolesnika oboljelih od COVID-19 u osnovi zadovoljava Berlinske ARDS kriterije (6), za razliku od dosada viđanih oblika ARDS-a u kojih je narušena respiratorna mehanika, u ovih bolesnika popustljivost respiratornog sustava često je normalna. Takvi bolesnici čine otprilike polovinu COVID-19 bolesnika, a u kliničkoj slici prisutna je teška hipoksemija bez značajne dispneje, uz značajnu vensku primjesu koja je posljedica gubitka hipoksične plućne vazokonstrikcije kao glavnog patofiziološkog uzroka hipoksemije (7).

Zbog navedenog, rana diferencijacija COVID-19 bolesnika s hipoksemijskim respiratornim zatajenjem iznimno je važna zbog odabira adekvatnog modaliteta respiracijske potpore.

Respiratorna potpora bolesnicima s COVID-19 pneumonijom i očuvanom respiratornom mehanikom

U kliničkoj slici bolesnika kod kojih nije došlo do razvoja klasičnog ARDS-a dominira prisutnost hipoksemije, no bez dispneje i korištenja pomoćne respiratorne muskulature koji su u pravilu prisutni u ARDS-u. Hipoksemija je posljedica gravitacijski uvjetovanog disbalansa između ventiliranih i perfundiranih regija pluća, a ne alveolarnog kolapsa kao posljedice edema ili upale (7). Zbog toga je prije odluke o eventualnoj intubaciji bolesnika i započinjanju mehaničke ventilacije potrebna klinička i dijagnostička procjena je li započinjanje mehaničke ventilacije nužno.

U diferencijaciji ovih bolesnika radiografski (RTG i CT pluća) nalaz tijekom rane faze bolesti obično je uredan, uz moguću opacifikaciju plućnih baza koja je posljedica upale, ali i povećanog volumena krvi u bazalnim regijama. Ultrazvuk pluća u ovih bolesnika ne pokazuje nužno konsolidacije koje mogu biti prisutne u ARDS-u, no gustoća B-linija povećava se ovisno o položaju ultrazvučne sonde (8). Električna impedancijska tomografija pluća, dijagnostička metoda koja odlično diferencira regionalne poremećaje ventilacije (9) te je uz ultrazvuk postala zlatni standard u individualizaciji mehaničke ventilacije (10), nije još dovoljno istražena u kontekstu COVID-19, no ukoliko se koristi za dijagnostiku očekivana je očuvana homogenost ventiliranih regija pluća (11).

Zbog navedenog, korištenje pronacijskog (potrbušnog) položaja i pulmoprotektivne mehaničke ventilacije koja se inače provodi u bolesnika s ARDS-om (12) dovodi do porasta PaO2/FIO2, ali ne uslijed povećanja broja ventiliranih alveola, nego kao posljedica redistribucije krvi uslijed ventilacije pozitivnim tlakom.

Korištenje manje invazivnih modaliteta respiratorne potpore kao što su neinvazivna ventilacija (engl. non-invasive ventilation – NIV) ili nosne kanile s visokim protokom kisika (engl. high flow nasal oxygen – HFNO), koje su u dosadašnjoj kliničkoj praksi potvrđene kao učinkovite u blažim oblicima ARDS-a (13, 14), u početku pandemije bilo je dočekano s dosta skepse, prvenstveno zbog straha od povećane vjerojatnosti prijenosa virusa putem aerosola (15) i potencijalne zaraze zdravstvenih djelatnika, no kasnije su iskustva iz centara diljem svijeta pokazala da rizik od zaraze nije značajno veći u odnosu na konvencionalnu terapiju kisikom ako se koristi zaštitna oprema (16), a manji je nego kod endotrahealne intubacije (17).

Stoga se u ovih bolesnika inicijalno preporuča periodično (svakih 6 do 12 h) potrbušno okretanje i korištenje HFNO (uz protoke >30 l/min) uz ciljanu perifernu saturaciju > 90%. Ako se uz korištenje navedenih mjera potpore ne uspije osigurati zadovoljavajuća oksigenacija ili ako je u bolesnika prisutna klinička slika respiracijskog distresa (dispneja, tahipneja, vidljivo korištenje pomoćne respiratorne muskulature) potrebno je razmisliti o intubaciji i započinjanju mehaničke ventilacije, jer predugo odgađanje invazivne respiratorne potpore dovodi do samoinducirane ozljede pluća uslijed velikih promjena transpulmonalnog tlaka (18).

Mehanička ventilacija bolesnika oboljelih od COVID-19 pneumonije s ARDS-om

U bolesnika kod kojih se razvio ARDS u klasičnom smislu korištenje manje invazivnih metoda respiratorne potpore ne dovodi do zadovoljavajućeg poboljšanja oksigenacije. U podlozi se nalazi difuzna upala alveola i kapilara koja u konačnici rezultira edemom i fibrozom pluća te smanjenjem plućne popustljivosti, bez značajnoga gubitka otpora dišnih puteva. Stoga se principi mehaničke ventilacije ovih bolesnika ne razlikuju od mehaničke ventilacije bolesnika oboljelih od drugih virusnih pneumonija, kao npr. influence. Preporučuje se pulmoprotektivna ventilacija uz korištenje manjih inspiracijskih volumena (4–6 ml/kg idealne tjelesne težine) (12), korištenje viših razina pozitivnog tlaka na kraju ekspirija (engl. positive end expiratory pressure – PEEP) (19, 20) te titriranje udjela kisika u inspiratornoj smjesi s ciljem postizanja spO2 88–92% (20). Više je načina određivanja optimalne razine PEEP u ovih bolesnika: izračun pomoću tlačno volumnih krivulja (21), ultrazvuk pluća (19, 22), ezofagealna manometrija (23) i električna impedancijska tomografija (24). Međutim, u kliničkoj praksi često se koriste NIH ARDSNet PEEP/FIO2 tablice koje su pokazale zadovoljavajuću učinkovitost uz značajno manje radno opterećenje i ekspoziciju zdravstvenih djelatnika, a koriste se dvije gradacije, ovisno o težini kliničke slike (Table 1) (25).

Table 1 NIH ARDSNet PEEP/FIO2 table
Niži/lower PEEP / viši/higher FIO2Namijenjeno bolesnicima s blagim ARDS-om (paO2/FiO2 > 200 mmHg) / Intended for patients with mild ARDS
FIO20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0
PEEP (mbar)558810101012141514161818–21
Viši/higher PEEP / niži/lower FIO2Namijenjeno bolesnicima s umjerenim i teškim ARDS-om (paO2/FiO2 < 200 mmHg) / Intended for patients with moderate to severe ARDS
FIO20.30.30.30.30.30.40.40.50.50.5–0.80.80.91.01.0
PEEP (mbar)58101214141616182022222224

Ovim bolesnicima nužno je tijekom mehaničke ventilacije osigurati i primjerenu sedaciju i neuromišićnu relaksaciju, kako bi se izbjegla disinkronija bolesnika i respiratora i nastanak samoinducirane ozljede pluća (18). Lijekovi izbora za sedaciju su midazolam i deksmedetomidin, a rokuronij je miorelaksans izbora.

Ukoliko mehanička ventilacija ne rezultira odgovarajućim poboljšanjem kliničke slike, metode kao što su izvantjelesna membranska oksigenacija (engl. extracorporeal membrane oxygenation – ECMO) i odstranjivanje ugljičnog dioksida (engl. extracorporeal carbon dioxide removal – ECCOr) moguća su alternativa, no upitne učinkovitosti u smislu konačnog kliničkog ishoda (26, 27).

Zaključak

Odabir respiratorne potpore u bolesnika oboljelih od COVID-19 prvenstveno ovisi o fenotipu virusne pneumonije. U bolesnika kod kojih nije došlo do značajnijeg pada popustljivosti manje invazivna potpora kao npr. HFNO osigurat će adekvatnu oksigenaciju bez mogućih komplikacija mehaničke ventilacije. Ako je nastupio ARDS, rano započinjanje mehaničke ventilacije i pravilan odabir parametara smanjit će rizik od nastanka samoinducirane i ventilatorom uzrokovane ozljede pluća. Potrebne su veće multicentrične studije koje će dokazati postoji li povezanost odabira respiratorne potpore s trajanjem mehaničke ventilacije, boravkom u jedinici intnzivne medicine i stopom smrtnosti.

LITERATURA

1 

Novel Coronavirus. (2019-nCoV) situation reports [Internet]. Dostupno na: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports. Pristupljeno 19. travnja 2020.

2 

Službena stranica Vlade za pravodobne i točne informacije o koronavirusu [Internet]. koronavirus.hr. Dostupno na: https://www.koronavirus.hr/. Pristupljeno 19. travnja 2020.

3 

Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, Gutiérrez-Ocampo E, et al. Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis. 2020;•••:101623. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101623 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32179124

4 

Murthy S, Gomersall CD, Fowler RA. Care for Critically Ill Patients With COVID-19. JAMA [Internet]. Dostupno na: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762996. Pristupljeno 20. ožujka 2020.

5 

Kalil AC, Thomas PG. Influenza virus-related critical illness: pathophysiology and epidemiology. Crit Care. 2019;23:258. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/s13054-019-2539-x PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31324202

6 

ARDS Definition Task Force; Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al.. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012;307:2526–33. PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22797452

7 

Gattinoni L, Chiumello D, Rossi S. COVID-19 pneumonia: ARDS or not? Crit Care. 2020;24:154. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/s13054-020-02880-z PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32299472

8 

Buonsenso D, Piano A, Raffaelli F, Bonadia N, Donati KDG, Franceschi F. Point-of-Care Lung Ultrasound findings in novel coronavirus disease-19 pnemoniae: a case report and potential applications during COVID-19 outbreak. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020;24:2776–80. PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32196627

9 

Meier T, Luepschen H, Karsten J, et al. Assessment of regional lung recruitment and derecruitment during a PEEP trial based on electrical impedance tomography. Intensive Care Med. 2008;34:543–50. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-007-0786-9 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17653529

10 

Blankman P, Hasan D, Erik G, Gommers D. Detection of ‘best’ positive end-expiratory pressure derived from electrical impedance tomography parameters during a decremental positive end-expiratory pressure trial. Crit Care. 2014;18:R95. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc13866 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24887391

11 

Zhao Z, Pulletz S, Frerichs I, Müller-Lisse U, Möller K. The EIT-based global inhomogeneity index is highly correlated with regional lung opening in patients with acute respiratory distress syndrome. BMC Res Notes. 2014;7:82. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/1756-0500-7-82 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24502320

12 

Howell MD, Davis AM. Management of ARDS in Adults. JAMA. 2018;319(7):711–2. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2018.0307 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29466577

13 

Nishimura M. High-Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy in Adults: Physiological Benefits, Indication, Clinical Benefits, and Adverse Effects. Respir Care. 2016;61:529–41. DOI: http://dx.doi.org/10.4187/respcare.04577 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27016353

14 

Beng Leong L, Wei Ming N, Wei Feng L. High flow nasal cannula oxygen versus noninvasive ventilation in adult acute respiratory failure: a systematic review of randomized-controlled trials. Eur J Emerg Med. 2019;26:9–18. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/MEJ.0000000000000557 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29923842

15 

Brewster DJ, Chrimes NC, Do TB, et al. Consensus statement: Safe Airway Society principles of airway management and tracheal intubation specific to the COVID-19 adult patient group. Med J Aust. 2020;212:472. DOI: http://dx.doi.org/10.5694/mja2.50598 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32356900

16 

Lyons C, Callaghan M. The use of high-flow nasal oxygen in COVID-19. Anaesthesia [Internet]. Dostupno na: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/anae.15073. Pristupljeno 20. travnja 2020.

17 

Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS One. 2012;7:e35797. DOI: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0035797 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22563403

18 

Grieco DL, Menga LS, Eleuteri D, Antonelli M. Patient self-inflicted lung injury: implications for acute hypoxemic respiratory failure and ARDS patients on non-invasive support. Minerva Anestesiol. 2019 September;85:1014–23. DOI: http://dx.doi.org/10.23736/S0375-9393.19.13418-9 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30871304

19 

Algieri I, Mongodi S, Chiumello D, et al. CT scan and ultrasound comparative assessment of PEEP-induced lung aeration changes in ARDS. Crit Care. 2014; 18(Suppl 1):285. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc13475

20 

Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD, et al. Guidelines on the management of acute respiratory distress syndrome. BMJ Open Respir Res. 2019;6:e000420. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bmjresp-2019-000420 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31258917

21 

Lu Q, Rouby J-J. Measurement of pressure-volume curves in patients on mechanical ventilation: methods and significance. Crit Care. 2000;4:91–100. DOI: http://dx.doi.org/10.1186/cc662 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11094498

22 

Bello G, Blanco P. Lung Ultrasonography for Assessing Lung Aeration in Acute Respiratory Distress Syndrome: A Narrative Review. J Ultrasound Med. 2019;38:27–37. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/jum.14671 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29732586

23 

Soroksky A, Esquinas A. Goal-Directed Mechanical Ventilation: Are We Aiming at the Right Goals? A Proposal for an Alternative Approach Aiming at Optimal Lung Compliance, Guided by Esophageal Pressure in Acute Respiratory Failure. Crit Care Res Pract. 2012;2012:597932. DOI: http://dx.doi.org/10.1155/2012/597932 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23019524

24 

Prina E, Costa ELV, Ranzani OT, et al. PEEP titration with lung ultrasound and electrical impedance tomography in an ARDS animal model. Eur Respir J. 2014; 44(Suppl 58):4892.

25 

Kallet RH, Branson RD. Do the NIH ARDS Clinical Trials Network PEEP/FIO2 Tables Provide the Best Evidence-Based Guide to Balancing PEEP and FIO2 Settings in Adults? Respir Care. 2007;52:461–75. PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17417980

26 

Henry BM. COVID-19, ECMO, and lymphopenia: a word of caution. The Lancet Respiratory Medicine [Internet]. Dostupno na: https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30119-3/abstract. Pristupljeno 20. ožujka 2020.

27 

Henry BM, Lippi G. Poor survival with extracorporeal membrane oxygenation in acute respiratory distress syndrome (ARDS) due to coronavirus disease 2019 (COVID-19): Pooled analysis of early reports. J Crit Care [Internet]. Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7118619/. Pristupljeno 21. travnja 2020.


This display is generated from NISO JATS XML with jats-html.xsl. The XSLT engine is libxslt.

[engleski]

Posjeta: 276 *