Uvod
Akutni koronarni sindrom (AKS) naziv je za skup entiteta povezanih sa stanjem nastalim kao posljedica nagle, nedovoljne opskrbe miokarda krvlju (1). Najčešće se prezentira kao retrosternalna (anginozna) bol, a elektrokardiografski se mogu naći elevacija ST-segmenta ili druge, manje specifične promjene (denivelacija ST-segmenta, promjene T-vala). Koronarna bolest srca (KBS) najčešći je pojedinačni uzrok smrti u suvremenom svijetu (12,8%). Incidencija AKS-a u Europi iznosi oko 1 : 100. Najvulnerabilnija dobna skupina je između 56 i 79 godina s većom učestalošću u muškaraca (1). Intervencijska kardiologija sa svojim procedurama mnogo pridonosi liječenju bolesnika s koronarnom bolesti, a osobito u AKS-u te je zaslužna za znatnu redukciju mortaliteta od IM-a (2). U Republici Hrvatskoj, prema objavljenim podacima, od 2010. do 2014. godine učinjeno je prosječno oko 6000 perkutanih koronarnih intervencija (PCI) na godinu, od kojih je oko 40% bilo u AKS-u. Udio intervencija učinjenih kod muškaraca iznosi oko 68%, što znači da se u RH u više od 4000 muškaraca na godinu učini PCI (ako se dostupni podaci za AKS ekstrapoliraju na stabilnu KBS) (3).
Liječenje bolesnika s AKS-om spada u red najveće hitnosti. Ono započinje već pri prvom kontaktu s bolesnikom u sklopu izvanbolničke i bolničke hitne službe (acetilsalicilna kiselina u dozi od 300 mg; kisik ako je bolesnik respiratorno insuficijentan; gliceriltrinitrat; morfij), a nastavlja se u sklopu jedinica intenzivne skrbi kardijalnih bolesnika. U ovom je periodu ključno brzo postavljanje točne dijagnoze te rano započinjanje s liječenjem, obično s dvojnom antiagregacijskom terapijom, a nastavlja se jednom od metoda reperfuzije miokarda (uspostavom protoka kroz koronarnu arteriju fibrinolizom ili perkutanom koronarnom intervencijom). Primjenu fibrinolize u današnjim uvjetima uvelike umanjuje kratak vremenski ‘prozor’ u kojem se ona može primijeniti (6 sati od početka boli), velik broj nuspojava te pristupačnost sala za kateterizaciju srca u sklopu Hrvatske mreže primarnog PCI-ja.
Kada rana faza infarkta miokarda prijeđe u kroničnu fazu, terapijski se zahtjevi i ciljevi mijenjaju. Dugoročna prognoza ponajprije ovisi o postinfarktnoj funkciji lijevog ventrikula, izostanku ishemije, koronarnoj anatomiji i ritmološkoj stabilnosti. Glavni ciljevi kronične faze liječenja jesu maksimalno smanjenje rizika od reinfarkta, srčanog popuštanja i srčane smrti, i to redovitim uzimanjem terapije i modifikacijom rizičnih čimbenika i stila života (4).
Sve je više dokaza da i psihosocijalni faktori (depresija, izolacija, ljutnja, stres) koji se često susreću nakon IM-a mogu pogoršati prognozu te na njihovu sprječavanju treba aktivno djelovati (1).
Metode
Antiagregacijska terapija
Zahvaljujući dokazanom učinku u sekundarnoj prevenciji IM-a, antiagregacijska terapija indicirana je kod svih bolesnika nakon IM-a. Doze acetilsalicilne kiseline i dalje su predmet debate. Uobičajena doza u kroničnoj terapiji je 100 mg (75 – 100 mg) na dan (1,5). Provedene studije s višim dozama (300 – 325 mg/dan) nisu uspjele dokazati prednost pred dozom od 100 mg/dan (6). Bolesnici s anamnezom hipersenzitivnosti na acetilsalicilate mogu biti podvrgnuti postupku desenzitizacije. Bolesnici koji su zaista alergični na acetilsalicilate (angioedem, anafilaktična reakcija) trebaju biti doživotno liječeni klopidogrelom u dozi od 75 mg/dan (1,2).
Prema trenutačno vrijedećim smjernicama Europskoga kardiološkog društva, dvojna antiagregacijska terapija indicirana je kod svih bolesnika s preboljelim IM-om, neovisno o tome jesu li liječeni primarnom perkutanom intervencijom, fibrinolizom ili konzervativno (1,6). Obično se radi o kombinaciji acetilsalicilne kiseline i jednog od blokatora P2Y12 (klopidogrel, prasugrel ili tikagrelor). Današnje smjernice daju prednost tikagreloru i prasugrelu naspram klopidogrelu zbog bržeg postizanja željenog efekta te reverzibinog blokiranja trombocita (7,8). Posebno je važno redovito uzimanje dvojne antiagregacijske terapije kod bolesnika kojima je ugrađena potpornica radi sprječavanja nove tromboze u potpornici uz posljedični reinfarkt. Bolesnike s preboljelim IM-om preporučljivo je liječiti dvojnom antiagregacijskom terapijom godinu dana, neovisno o načinu liječenja i o vrsti implantirane potpornice, uz mogućnost obustave jednog od antiagregacijskih lijekova nakon 6 mjeseci kod bolesnika s vrlo visokim rizikom od krvarenja opasnog za život. Nakon propisanog vremena bolesniku se može ukinuti jedan antiagregacijski lijek. Obično se iz terapije izuzima P2Y12-blokator, dok se acetilsalicilna kiselina nastavlja uzimati doživotno (9 –12).
DVOJNA ANTIAGREGACIJSKA TERAPIJA
- acetilsalicilna kiselina + jedan od blokatora P2Y12 klopidogrel, prasugrel ili tikagrelor
- indicirana je kod svih bolesnika s preboljelim IM-om neovisno o modalitetu liječenja u akutnoj fazi
- posebno je važna u bolesnika s PCI-jem i ugrađenom koronarnom potpornicom i treba se provoditi tijekom 12 mjeseci od zahvata
- jedan od antiagregacijskih lijekova može se ukinuti nakon 6 mjeseci ako bolesnik ima visok rizik od krvarenja opasnog za život – obično se ukida P2Y12-blokator, a acetilsalicilna kiselina nastavlja se uzimati doživotno
Kratice: IM – infarkt miokarda, PCI – perkutana koronarna intervencija
Blokatori beta-adrenergičkih receptora
Nedvojbeno je dokazana korist od uvođenja beta-blokatora kod bolesnika u akutnom IM-u (13). Dokazano je da beta-blokatori ograničavaju zonu infarkta te smanjuju mortalitet ako se u terapiju uvedu u ranoj fazi IM-a (14). Navedena je korist dokazana u studijama prije fibrinolitičke i intervencijske ere. Prema trenutačnim podacima, nije jasna dugoročna korist kod bolesnika koji su liječeni reperfuzijskom terapijom s dobrom sistoličkom funkcijom nakon infarkta miokarda (pogotovo ako se radi o kompletno revaskulariziranim bolesnicima) (15). Jasna je korist dugoročne primjene beta-blokatora u postinfarktnih bolesnika sa sniženom ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke (EFLV < 40%) (1).
Smatra se da je učinak beta-blokatora učinak klase te nema striktne preporuke kojim lijekom započeti liječenje. Obično se uvodi jedan od selektivnih beta-1-antagonista. U bolesnika kod kojih se očekuje intolerancija lijeka preporučljivo je početi s nižim dozama. Dozu je potrebno povisivati, titrirajući ju do najviše moguće podnošljive vrijednosti, i to što je ranije moguće. Bolesnicima sa srčanim zatajivanjem i reduciranom globalnom sistoličkom funkcijom lijekovi izbora su karvedilol ili bisoprolol. Ciljna vrijednost srčane frekvencije je oko 70/min uz održavanje sistoličkog tlaka iznad 90 mmHg (16 –19).
Bitno je spomenuti i mitove koji su stvoreni o beta-blokatorima, a i danas se često mogu čuti; kao posljedicu imaju smanjeno propisivanje ovih lijekova unatoč jasnoj indikaciji, i to zbog straha od nuspojava. Studije su pokazale korist (a ne štetu, kao što se ‘nekada’ mislilo) kod postinfarktnih bolesnika s blažom ili umjerenom astmom/KOPB-om liječenih selektivnim beta-1-antagonistom. Također, korist imaju i bolesnici sa šećernom bolešću kod kojih su beta-1-blokatori bili ‘nepopularni’ zbog straha od maskiranja kliničke slike hipoglikemije. Kod bolesnika s intermitentnim klaudikacijama selektivni beta-1-blokatori nemaju učinka na perifernu bolest te se također mogu uzimati (20 – 23).
Inhibitori renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava
Terapija inhibitorima enzima koji konvertira angiotenzin, odnosno blokatorima angiotenzinskih receptora (ACEi/ARB) pokazala se korisnom u svih bolesnika s preboljelim IM-om u obliku suzbijanja nepovoljne remodelacije lijeve klijetke te smanjenja ukupnog morbiditeta i mortaliteta (1). Korisnost od dugotrajne (doživotne) terapije ACEi/ARB dokazana je osobito u bolesnika sa specifičnom indikacijom: srčano popuštanje, prednji infarkt, šećerna bolest, hipertenzija, kronična bubrežna bolest (1 –3,24,25). Dugogodišnje praćenje u studiji AIRE pokazalo je smanjenje mortaliteta od svih uzroka za 36% uz apsolutnu redukciju mortaliteta za 11,4%. U šestogodišnjem praćenju u studiji TRACE srednje produljenje života bolesnika liječenih ACEi bilo je 15,3 mjeseca. Bolesnicima s nižim rizikom (očuvan EFLV, dobro kontrolirani rizični čimbenici za KV bolesti te potpuno provedena revaskularizacija) treba procijeniti korisnost dugoročne terapije u odnosu prema mogućem teretu koji ona nosi (nuspojave lijeka, polifarmacija, cijena lijekova). Bolesnicima koji ne toleriraju ACEi indicirana je terapija ARB-om (26 –28). Antagonisti aldosterona rezervirani su za bolesnike koji nakon preboljelog IM-a imaju EFLV manji od 40%, a sa simptomima srčanog popuštanja unatoč maksimalnoj tolerirajućoj dozi ACEi i beta-blokatora. Svakako je bitno naglasiti da prilikom uvođenja antagonista aldosterona serumske vrijednosti kreatinina moraju biti manje od 221 mmol/L u muškaraca i 117 mmol/L kod žena, a vrijednosti kalija ispod 5 mEq/L. Rutinska kontrola serumskih vrijednosti kalija jest mandatorna (29 –30).
Hipolipemici
Mnoge randomizirane studije pokazale su učinkovitost djelovanja statina kod bolesnika s preboljelim IM-om. Oni to primarno čine snižavanjem vrijednosti ukupnog kolesterola, LDL-kolesterola i triglicerida, ali i pleotropnim djelovanjem, u prvom redu antiinflamatornim i antitrombotskim učinkom. Zbog navedenoga statinima treba liječiti sve bolesnike nakon IM-a, neovisno o plazmatskoj koncentraciji kolesterola. Preporučljivo je terapiju započeti rano u akutnoj fazi, i to visokim dozama statina te ju nastaviti doživotno. Cilj je terapije koncentracija LDL-kolesterola < 1,8 mmol/L. Terapija niskim dozama statina treba biti rezervirana samo za bolesnike s visokim rizikom od nuspojava te lezijom jetre ili bubrežnom insuficijencijom. Kontrolni lipidogram valja učiniti nakon 4 – 6 tjedana kako bi se utvrdilo je li postignuta ciljna razina LDL-a. Tada je moguće korigirati dozu statina. Dosadašnja istraživanja govore u prilog atorvastatinu kao lijeku izbora, i to u dozi od 80 mg (1 –3,28,31 –34).
Ako je unatoč maksimalnoj dozi statina koncentracija LDL-kolesterola i dalje iznad 1,8 mmol/L, može se razmotriti uvođenje nestatinskog hipolipemika (u Hrvatskoj je za sada registriran ezetimib). Fibrati su u ovoj skupini bolesnika rezervirani za one s vrlo teškim dislipidemijama praćenim niskim vrijednostima HDL-a i vrlo visokim vrijednostima triglicerida (1,28).
Studije s liječenjem n-3 polinesaturiranim masnim kiselinama dale su oprečne rezultate, stoga je njihova primjena i dalje predmet rasprava (28).
STATINI NAKON INFARKTA MIOKARDA:
- obavezni u svih bolesnika, neovisno o razini kolesterola u plazmi
- kada početi: rano u infarktu miokarda
- do kada: doživotno
- primarni cilj liječenja: LDL-kolesterol < 1,8 mmol/L
- kako optimalno početi: atorvastatin 80 mg
- kontrola lipidograma i ev. korekcija doze: nakon 4 – 6 tjedana
Blokatori kalcijskih kanala
Upotreba blokatora kalcijskih kanala u prvom je redu rezervirana kao dodatna terapija u slučaju perzistiranja anginoznih tegoba unatoč terapiji beta-blokatorom i nitratima u akutnoj fazi bolesti, zatim za bolesnike koji ne toleriraju ‘punu’ dozu beta-blokatora ili kod fibrilacije s brzim odgovorom ventrikula kada su beta-blokatori kontraindicirani. Nijedan lijek iz ove skupine nije pokazao redukciju mortaliteta u akutnoj fazi bolesti (1 –3,35).
Upotreba verapamila u kroničnoj fazi liječenja IM-a može biti korisna radi prevencije reinfarkta i smrti, no njihova je efikasnost svakako inferiorna u usporedbi s beta-blokatorima. Iznimka su bolesnici s teškim stupnjem kronične opstruktivne plućne bolesti (kod kojih je primjena beta-blokatora relativno kontraindicirana) uz očuvanu globalnu sistoličku funkciju (EF > 40%). Primjena verapamila u bolesnika s reduciranom globalnom sistoličkom funkcijom može biti štetna. Ni rutinsko uvođenje dihidropiridinskih kalcijskih blokatora (amlodipin, nifedipin) nije pokazalo korist u liječenju bolesnika nakon IM-a te je njihova primjena limitirana na indikaciju kontrole arterijske hipertenzije (36 –37).
Nitrati
Srednje i dugodjelujući nitrati nisu dokazali smanjenje mortaliteta u bolesnika s preboljelim IM-om. Ova skupina lijekova nalazi primjenu kao simptomatsko liječenje anginoznih tegoba u bolesnika s nepotpunom revaskularizacijom ili onih konzervativno liječenih (1,2,4). Primjena nitrata zbog svojih nuspojava ne smije utjecati na snižavanje doze lijekova za koje je dokazano da reduciraju mortalitet nakon preboljelog IM-a.
Modifikacija rizičnih čimbenika i životnih navika
PUŠENJE
Primarna preporuka u promjeni životnih navika jest apsolutni prestanak pušenja zbog snažnoga protrombotskog djelovanja sastojaka duhanskog dima. Mnoge su studije pokazale da je prestanak pušenja izvanredna, možda i najvažnija sekundarna mjera smanjenja ukupnog mortaliteta i morbiditeta u bolesnika nakon preboljelog IM-a. Bolesnici koji ne puše za vrijeme akutne faze idealni su kandidati za uključenje u profesionalno vođene skupine za trajni prestanak pušenja. Ipak, ponovno započinjanje pušenja nakon otpusta iz bolnice nije rijetko te su svakako preporučljive daljnja profesionalna potpora i pomoć. Zamjenski nikotin, bupropion ili antidepresivi mogu pomoći. U bolesnika s preboljelim kardiovaskularnim incidentom pokazali su se sigurnima nikotinski flasteri (38 –42).
REGULACIJA ARTERIJSKOG TLAKA
Bolesnicima nakon preboljelog IM-a važno je u sklopu sekundarne prevencije kvalitetno regulirati vrijednosti arterijskog tlaka. Prema rezultatima studija zadovoljavajuće vrijednosti sistoličkog tlaka ispod su 140 mmHg i ne treba inzistirati na vrijednostima ispod 110 mmHg koje su se nekada smatrale mandatornima (1,28). Preporučene vrijednosti dijastoličkog tlaka ispod su 90 mmHg (ispod 85 mmHg za dijabetičke bolesnike). To primarno valja postići titrirajući lijekove koji su ionako dio standardne terapije nakon IM-a (beta-blokatori, ACE-inhibitori/ARB) uz modifikaciju životnih navika (redukcija unosa soli, povećanje fizičke aktivnosti, redukcija TT-a) (43 –45). Ako su vrijednosti tlaka i dalje neregulirane, u terapiju valja uvesti ostale antihipertenzive.
KONTROLA GLIKEMIJE
Striktna kontrola glikemije usporava progresiju mikrovaskularne bolesti u bolesnika s oba tipa šećerne bolesti. Loša kontrola glikemije u dijabetičara, kao i stresna hiperglikemija kod nedijabetičara u akutnoj su fazi IM-a povezane s lošijom prognozom (možda kao posljedica protrombotskog stanja uzrokovanog hiperglikemijom i zbog endotelne disfunkcije). Dugoročna prognoza nakon akutnog IM-a lošija je u bolesnika sa šećernom bolešću u usporedbi s nedijabetičarima. To se objašnjava činjenicom da su dijabetičari obično starija populacija bolesnika s većom incidencijom komorbitideta (45). Dokazano je da je vrijednost HbA1c < 53 mmol/L (< 7%) učinkovita u kontroli progresije mikrovaskularne angiopatije te je povezana sa smanjenjem kardiovaskularnog rizika i sniženjem učestalosti i težine KV komplikacija. Tu je vrijednost potrebno održavati kod svih bolesnika s preboljelim IM-om. Lijek izbora je metformin (45 –47).
PREHRAMBENE NAVIKE
Epidemiološki, mediteranske zemlje imaju manju incidenciju koronarne bolesti, što se primarno pripisuje prehrani bogatoj omega-3 masnim kiselinama, povrćem i maslinovim uljem, a siromašnom zasićenim mastima i crvenim mesom. Zbog navedenoga potrebno je bolesnike educirati o modifikaciji prehrambenih navika. Bolesnicima je preporučeno jesti raznoliku hranu, kontrolirati kalorijski unos kako bi se izbjegla pretilost, povećati unos voća, povrća, ribe, proizvoda s malo masti (28,45). Preporučljivo je zamijeniti zasićene i transmasne kiseline monozasićenim ili polinezasićenim masnim kiselinama iz povrća ili ribljeg ulja. Ukupni unos masnoća (od kojih manje od 10% treba biti zasićenih masti) valja prilagoditi kako ne bi prelazio 30% ukupnog unosa kalorija. Unos soli također treba reducirati na 5 – 6 grama na dan, osobito kod bolesnika s (nekontroliranom) hipertenzijom. Nema dokaza o korisnom učinku primjene antioksidansa, dijete s niskim glikemijskim indeksom te proizvoda koji snizuju razinu homocisteina (45). Smjernice Europskoga kardiološkog društva preporučuju BMI od 25 kg/m2 kao idealnu vrijednost. Bolesnici s BMI iznad 30 ili s opsegom struka većim od 102 cm kod muškaraca ili 88 cm kod žena trebaju reducirati tjelesnu težinu. Ipak, nema dovoljno dokaza da redukcija TT-a sama za sebe smanjuje ukupni mortalitet nakon IM-a.
Rehabilitacija
Rehabilitacija kardiovaskularnih bolesnika postala je nezamjenjiva karika u oporavku nakon infarkta miokarda. Studije su pokazale manji postotak mortaliteta i morbiditeta kod bolesnika u kojih je provedena rehabilitacija. Razlikujemo tri faze postinfarktne rehabilitacije. Program rehabilitacije sastoji se od kontrole promjenjivih čimbenika rizika, redovite tjelesne aktivnosti, kontrole simptoma anksioznosti i depresije, terapijske edukacije pacijenta i obitelji/partnera, farmakološkog liječenja i neinvazivne kardiovaskularne dijagnostike uz početnu i završnu evaluaciju. Prva faza započinje već u okviru liječenja u jedinicama intenzivne/koronarne skrbi i na kardiološkim odjelima. Druga faza provodi se u specijaliziranim rehabilitacijskim ustanovama ili ambulantno ako to stanje bolesnika dopušta. Bolesnicima u sklopu rehabilitacije treba omogućiti adekvatni aerobni trening. Ako to bolesnikovo stanje dopušta, aktivno je vježbanje preporučljivo tri ili više puta na tjedan. Treća faza rehabilitacije odnosi se na promjene/modifikacije životnih navika i trebala bi trajati doživotno. Nerijetko su do povratka u svakodnevnu 'rutinu' potrebne psihološka pomoć i potpora. Bolesnici su nakon uspješno provedene revaskularizacije i kvalitetne početne rehabilitacije obično sposobni vratiti se na radno mjesto 4 – 6 tjedana nakon IM-a (48 –51). Bolesnike koji su do akutnog IM-a živjeli pretežito sedentarnim stilom treba poticati na postupno uvođenje fizičkih aktivnosti u skladu s njihovim kondicijskim mogućnostima (51).
Seksualna aktivnost nakon IM-a
Nije rijetkost da bolesnici nakon preboljelog IM-a izbjegavaju seksualne odnose zbog straha od ponavljanja incidenta. Navedene su tegobe potencirane čestom erektilnom disfunkcijom muškaraca koja nastaje kao nuspojava lijekova upotrebljavanih u postinfarktnom liječenju te nedovoljnim razgovorom s liječnikom zbog 'škakljive' teme. Glavni hemodinamski utjecaj na KV sustav tijekom seksualne aktivnosti proizlazi iz središnjega živčanog sustava, a na periferiju se prenosi preko simpatičkog sustava torakalne kralježnične moždine. U zdravih pojedinaca to rezultira porastom frekvencije srca na oko 117/min (niža od prosječne aktivnosti tijekom normalnih dnevnih aktivnosti), porastom arterijskog tlaka na prosječno 160/90 mmHg, povećanjem respiratorne frekvencije i volumena udaha. U više istraživanja zaključeno je da je seksualna aktivnost povezana s blagim do umjerenim porastom potrošnje kisika u miokardu, i to u vrlo kratkom trajanju (obično samo u vrijeme orgazma). Rizik od infarkta miokarda nakon seksualnog odnosa procijenjen je kao vrlo nizak i povišen je samo u trajanju od 2 sata nakon odnosa (52 –57). Taj se rizik može dodatno smanjiti održavanjem fizičke kondicije te lijekovima (obično su dostatni beta-blokatori). Iako je rizik od IM-a nakon seksualnog odnosa vrlo nizak, on ipak može biti povišen kod bolesnika s visokorizičnim KV profilom ili nekontroliranom KV bolešću. Kako bi se taj rizik adekvatno i pravodobno ocijenio, učinjene su smjernice za procjenu bolesnika (Second Princeton Consensus Panel on sexual activity and cardiac risk) te je rizik potrebno stratificirati prilikom inicijalne evaluacije. Bolesnici se prema testu dijele u tri skupine (nizak/srednji/visok rizik) te se s obzirom na skupinu preporučuje poticanje ili restrikcija seksualnih aktivnosti. Općenito je stajalište da se seksualne aktivnosti mogu regularno započeti 3 – 4 tjedna nakon IM-a u stabilnih, kompletno revaskulariziranih bolesnika te u onih s urednom ergometrijom (MET > 6; MET = 1 definiran je metaboličkom potrošnjom kisika u mirovanju i iznosi 3,5 mL O2/kg/min) bez anginoznih tegoba tijekom opterećenja. One se pak ne preporučuju u bolesnika s nestabilnom koronarnom bolešću, srčanim popuštanjem NYHA III – IV i teškom valvularnom bolešću (57 –66).
Seksualna disfunkcija opisana je u ½ do ¾ bolesnika nakon IM-a. Obično je uzrokovana kombinacijom psihičkih faktora (strah od trigeriranja IM-a, depresija zbog nove dijagnoze), pušenjem, šećernom bolešću, arterijskom hipertenzijom te zbog nuspojava lijekova (tiazidi, beta-blokatori, lijekovi za snižavanje lipida). Cilj je korigirati reverzibilne uzroke (poticanje seksualnih aktivnosti kod bolesnika niskog rizika, zamjena lijekova s erektilnom disfunkcijom kao nuspojavom). Sildenafil može biti lijek izbora u liječenju erektilne disfunkcije u stabilnih koronarnih bolesnika. Djeluje kao vazodilatator, reducira sistemsku vaskularnu rezistenciju te spušta sistolički tlak za oko 8 mmHg. Taj se učinak ne multiplicira paralelnom upotrebom ostalih antihipertenziva (beta-blokatora, kalcijskih blokatora, ACEi) te se njihova istodobna upotreba dobro tolerira. Upotreba sildenafila u bolesnika koji troše nitrate strogo je kontraindicirana zbog izrazitoga sinergističkog hipotenzivnog djelovanja. Bolesnici koji su uzeli sildenafil (ili ekvivalent) te im se naknadno pojavi bol u prsima ne smiju se liječiti bilo kojim oblikom nitrata (gliceriltrinitrat, dinitrat, mononitrat), i to minimalno 24 sata nakon uzimanja sildenafila (67 –69).
Seksualna aktivnost kao uzrok infarkta miokarda potvrđena je u vrlo malom postotku incidenata. Ako bolesnici sa stabilnom anginom za vrijeme seksualne aktivnosti postaju simptomatični uz tegobe u obliku boli u prsima, treba razmisliti o uvođenju terapije. Obično beta-blokatori ili eventualno profilaktička primjena sublingvalnih nitrata mogu prevenirati tegobe kod takvih bolesnika i omogućiti im normalan seksualni život.
Nesteroidni antireumatici
I klasični NSAID i selektivni COX-2-inhibitori dokazano povećavaju rizik od kardiovaskularnog incidenta. Studije su pokazale da su diklofenak i indometacin najštetniji, dok su niske doze naproksena i ibuprofena najsigurnije. Kombinacija ASK i NSAID-a umanjuje efekt acetilsalicilne kiseline. Trenutačne smjernice FDA preporučuju uzimanje ibuprofena minimalno 30 minuta prije ili tek 8 sati nakon uzimanja ASK kako bi se minimalizirala ova nepovoljna interakcija (70 –74). Izbor lijeka svakako zahtijeva detaljnu individualnu procjenu podležećega kardiovaskularnog i gastrointestinalnog rizika.
ZAKLJUČAK
Koronarna je bolest glavni pojedinačni „ubojica“ u razvijenom svijetu, stoga je izrazito važno adekvatno liječenje prema vrijedećim smjernicama. Ne smijemo zaboraviti da su u adekvatnom oporavku i nastavku života izuzetno važni multidisciplinaran pristup, pomoć kompletne zajednice i pravodobno uključivanje bolesnika u uobičajene tokove života.