Ove su preporuke napisane za sve medicinske stručnjake koji sudjeluju u primjeni neuroaksijalne anestezije i perifernih živčanih blokova tijekom pandemije COVID-19 u Republici Hrvatskoj, a radi postizanja najviših standarda pri liječenju i perioperacijskom praćenju tih bolesnika. Usklađene su s preporukama europskog i američkog društva za regionalnu anesteziju i liječenje boli (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine – ASRA; European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy – ESRA). (1) Navedene preporuke su ažurirane 28. travnja 2020. u najnovijem preglednom članku Uppal V. i suradnika. (2) U izradi ovih nacionalnih preporuka sudjelovali su članovi Hrvatskog društva za regionalnu anesteziju i analgeziju (HDRAA) Hrvatskoga liječničkog zbora i suradnici. Pisanje ovih preporuka nije financijski potpomognuto. Ovaj dokument donosi trenutne preporuke utemeljene u prvom redu na ekspertnim mišljenjima s obzirom na ograničen broj dosadašnjih znanstvenih istraživanja te se predložene upute mogu mijenjati u skladu s najnovijim spoznajama o načinu širenja, dijagnostici i liječenju bolesti COVID 19 te razvoju situacije za vrijeme pandemije. Obuhvaćaju anestezijsku skrb koja se odnosi na operacijske zahvate prvog i drugog reda hitnosti te operacije zbog smrtonosnih bolesti poput zloćudnih bolesti. Hitne operacije moraju se obaviti u najkraćem mogućem roku kako bi se izbjegao trajni invaliditet ili smrtni ishod. Operacije drugog reda hitnosti izvode se s odgodom do najviše 24 sata radi potrebne dijagnostike ili stabilizacije stanja bolesnika. Sve hladne (elektivne) operacije trebaju biti odgođene kako bi se smanjilo izlaganje bolesnika i osoblja infekciji, sačuvao kapacitet zdravstvenog sustava, planiralo raspoloživo zdravstveno osoblje koje može biti smanjeno zbog izolacije ili bolesti te kako bi se očuvala zaliha sredstava uključujući lijekove i osobnu zaštitnu opremu u uvjetima povećanih zahtjeva zbog priljeva bolesnika s COVID-19. (1, 2)
Prilikom opće anestezije izvode se postupci koji uključuju dišni put te se osobito prilikom endotrahealne intubacije i ekstubacije stvara aerosol (male kapljice u zraku) preko kojega se cijeli zdravstveni tim izlaže riziku prijenosa COVID-19. (3) Rizik prijenosa akutne infekcije dišnog sustava na zdravstvenog djelatnika tijekom endotrahealne intubacije višestruko je povećan u usporedbi sa slučajevima kada nema takve izloženosti osoblja postupku intubacije (omjer rizika iznosi 6,6). (4) Endotrahealnu intubaciju bolesnika pozitivnog na COVID-19 idealno je izvesti u prostoriji s negativnim tlakom, ali takvi uvjeti nisu na raspolaganju u svim okolnostima niti u svakoj prilici. (5) Izbjegavanje opće anestezije također je od koristi za bolesnike, budući da regionalna anestezija smanjuje rizik poslijeoperacijskih komplikacija, što posebno dolazi do izražaja u kontekstu popratne infekcije dišnog sustava. (6, 7) Regionalnoj anesteziji (neuroaksijalna anestezija i periferni blokovi) trebalo bi dati prednost pri izboru anestezije kada god je to moguće. (1) S obzirom na očekivanu nestašicu lijekova za vrijeme pandemije, veća primjena regionalne anestezije omogućava uštedu sedativa i hipnotika neophodnih za opću anesteziju. (2) Pažljivim promišljanjem treba omogućiti da se operacija u cijelosti obavi u regionalnoj anesteziji. Najmanje poželjan scenarij jest neplanirani prijelaz u opću anesteziju tijekom kirurškog zahvata. Ako se zbog produljenog trajanja ili složenosti operacijskog zahvata pretpostavlja velika vjerojatnost naknadnog prijelaza u opću anesteziju, bolje je odmah započeti s općom anestezijom. (1) Također je u tom slučaju potrebno planirati nošenje odgovarajuće zaštitne respiracijske maske. (2) Planiranje primjerenog pristupa podrazumijeva dobru komunikaciju s bolesnikom te primjerenu komunikaciju između anesteziološkog i kirurškog tima.
Priprema i planiranje
Prvi je korak u planiranju anestezije za vrijeme trajanja pandemije COVID-19 utvrditi je li bolesnik COVID-19 negativan, COVID-19 pozitivan ili suspektan da je pozitivan te je ispitivanje u tijeku (engl. patient under investigation – PUI). (8)
COVID-19 negativan bolesnik
Ako je rasprostranjenost bolesti COVID-19 u zajednici niska, a pacijent asimptomatski ili ako je testiran te se pokazalo da je COVID-19 negativan, može se izvoditi regionalna anestezija u skladu s uobičajenim smjernicama prihvaćenim u određenoj zdravstvenoj ustanovi jednako kao prije nastanka pandemije. (1, 2)
Jednom kad je širenje bolesti COVID-19 u zajednici postalo značajno, za sve asimptomatske slučajeve treba pretpostaviti da su COVID-19 pozitivni ako se ne vrši testiranje ili su rezultati testa u tijeku. (1, 2)
COVID-19 pozitivan bolesnik ili suspektan bolesnik kod kojeg je ispitivanje u tijeku (PUI)
Neuroaksijalna anestezija i blokovi perifernih živaca ne smatraju se postupcima koji stvaraju aerosol; prema tome, rad s COVID-19 pozitivnim bolesnikom ili suspektnim bolesnikom kod kojeg još traje ispitivanje (PUI), zahtijeva redovite mjere opreza prilikom kontakta i izlaganja kapljicama. (9) To uključuje uporabu kirurške maske, zaštite za oči zaštitnim naočalama i vizirom, jednokratnog zaštitnog odijela i duplih rukavica za osoblje uključeno u obavljanje ovih postupaka.
Odgovarajuća razina osobne zaštitne opreme (engl. personal protective equipment – PPE) određena je kako medicinskim postupkom tako i blizinom zdravstvenog radnika samom bolesniku. Uporaba N95 (FFP3) maski ili sličnih respiratora za pročišćavanje zraka (engl. Powered Air Purifying Respirator – PAPR) općenito nije nužna, ali se može razmotriti u slučaju produljenog bliskog kontakta s pozitivnim bolesnikom u zatvorenom okruženju. (10) S obzirom na nedostatak respiracijskih maski, trebalo bi maske N95 ili FFP3 čuvati za postupke pri kojima se stvara aerosol poput intubacije i ekstubacije. (11, 12) Zdravstveni radnik koji skrbi o bolesniku koji je suspektan ili je potvrđeno COVID-19 pozitivan unutar 2 m udaljenosti od bolesnika trebao bi primijeniti mjere zaštite od širenja infekcije putem kapljica, ako sam postupak ne dovodi do stvaranja aerosola. (2)
Važno je povesti računa o tome da svi bolesnici trebaju nositi kiruršku masku kako bi se ograničilo širenje kapljica. (13)
Izbjegava se primjena visokih protoka kisika preko nosnih nastavaka jer to može dovesti do raspršivanja kapljica i mogućeg stvaranja aerosola. (14)
Ako je pacijentu potreban dodatni kisik, preferira se maska s kisikom ispred nosnih nastavaka. (1, 2)
Način isporuke i protok kisika određuje mogućnost stvaranja aerosola i njegovu putnu udaljenost. Protok dodatnog kisika treba održavati na minimumu potrebnom za održavanje zasićenja arterijske krvi kisikom (po mogućnosti <5 l/min), kako bi se smanjio rizik od zamagljivanja (aerosolizacije). (2)
Kirurška maska može se koristiti preko maske za kisik kako bi se ograničilo raspršivanje kapljica. (1)
Postupci regionalne anestezije kod bolesnika s COVID-19 ili PUI trebaju se obaviti u operacijskoj sali ili u izolacijskim sobama te u sobi za porode ako se radi o rodilji. Bolesnici mogu biti operirani u sali s pozitivnim tlakom sve dok postoje mjere za sprječavanje protoka zraka iz operacijske sale u zajedničke prostorije. Treba izbjegavati uporabu zajedničkih prostora, kao što su soba za izvođenje regionalnih blokova ili prostor za pripremu, jer to može dovesti do unakrsne infekcije. (1, 2)
Najiskusnija osoba trebala bi izvesti tehniku regionalne anestezije. Odijevanje osobne zaštitne opreme treba uslijediti prije ulaska u operacijsku dvoranu. (1, 2)
Oprema
Koristiti samo osnovnu opremu za rad uz primjenu plastificiranih zaštitnih pokrova. (2)
Potrebnu opremu i lijekove treba pripremiti i složiti u posebne plastične vrećice prije postupka. (15)
Ultrazvučnu opremu, uključujući ultrazvučne sonde, treba zaštititi od onečišćenja posebnim plastičnim ulošcima te ih koristiti bez dodataka (printera, košara). Koristiti ultrazvučni gel za jednokratnu upotrebu. Donošenje kolica s lijekovima i opremom u sobu za perioperacijske postupke trebalo bi izbjegavati.
Tijekom izvođenja postupaka treba minimalizirati broj osoblja, ali pomoć treba biti uvijek dostupna. (2)
Budući da virus COVID-19 može ostati aktivan na plastičnim površinama do 3 dana, preporuka je dvostruko brisanje ultrazvuka (jednom u prostoriji, a drugi put izvan prostorije s bolesnicima). Svakako treba omogućiti dovoljno vremena za sušenje površina nakon svakoga postupka dezinfekcije. (16, 17)
Spinalna anestezija i epiduralna analgezija
Primjena spinalne anestezije nije kontraindicirana za pozitivnu COVID-19 ili PUI osobu, iako postoje ograničeni dokazi. Rutinske indikacije i kontraindikacije za spinalnu anesteziju primjenjuju se i kod liječenja PUI ili COVID-19 bolesnika. (1, 2)
Potrebno je paziti prilikom nastojanja da se skrati trajanje djelovanja lokalnoga anestetika upotrebom kratkodjelujućih lokalnih anestetika ili smanjenjem doze istoga kod spinalne anestezije, jer konverzija u opću anesteziju apsolutno nije poželjna.
Preporuka je isključiti trombocitopeniju jer već postoje preliminarni dokazi pojave trombocitopenije u bolesnika s teškim oblikom COVID-19. (18, 19)
Pridržavati se rutinske tehnike asepse kao kod uobičajenih bolesnika.
Čestice virusa COVID-19 dulje se zadržavaju na plastici nego na poroznijim materijalima prema podatcima laboratorijske studije; ako je dostupno, može se uzeti u obzir izmjena u praksi pri odvajanju bolesnika sterilnim papirnatim pregradnim zavjesama umjesto plastičnih. (19)
Nakon lumbalne punkcije ne smije se dopustiti slobodno istjecanje cerebrospinalne tekućine (skr. CST) kako bi se smanjila mogućnost kontaminacije, s obzirom na to da je virus izoliran iz CST-a u bolesnika koji su bolovali od encefalitisa COVID-19. (20)
Trenutno se ne preporučuje prilagođavanje doza lijekova u spinalnoj anesteziji kao niti dodavanje opioida. Međutim, izmjena u kontinuiranu primjenu epiduralne infuzije može biti potrebna kako bi se smanjila potreba za dodatnim dozama za nadopunu koje zahtijevaju češći kontakt s bolesnikom. (2)
Nije primijećena povećana osjetljivost COVID-19 pozitivnih bolesnika na hipotenziju nakon neuroaksijalne tehnike, iako se izdvaja nekoliko slučajeva COVID-19 pozitivnih rodilja koji su upućivali na mogućnost duboke intraoperacijske hipotenzije kada nisu korišteni profilaktički vazoaktivni lijekovi. (21, 22) Pri rješavanju hipotenzivnih stanja nakon primjene neuroaksijalnih tehnika anesteziolog mora postupati u skladu s rutinskim protokolom. (2, 23)
Ophođenje s bolesnicima pozitivnim na COVID-19 mora se zbivati u prostorijama s negativnim tlakom ako određeni centri to omogućuju. (5) Sve grafičke i elektroničke snimke moraju biti dostupne izvan prostorije ako je moguće.
Nakon izvršenih postupaka treba pažljivo ukloniti potrošni materijal kako bi se izbjegao rizik od prijenosa.
Upravljanje postpunkcijskom duralnom glavoboljom (engl. post-dural puncture headache – PDPH)
Trenutno nema dostupnih uputa za liječenje glavobolje nakon duralne punkcije (PDPH) u bolesnika s COVID-19. Prvo treba pokušati primjenu konzervativnih mjera.
Blok nazalnog sfenopalatinskog ganglija treba izbjegavati u COVID-19 pozitivnih bolesnika, budući da uključuje bliski kontakt s aerosolom bolesnika i povećava rizik od prijenosa COVID-19 zdravstvenim djelatnicima. (2)
Ako postoji potreba za primjenom krvne zakrpe, poželjno je odgoditi njezinu primjenu do oporavka od infekcije. Iako nema jasnih dokaza, postoji pojačana zabrinutost zbog ubrizgavanja viremične krvi u epiduralni prostor, posebno tijekom aktivne bolesti. (2) Međutim, postupak se treba izvesti ako je glavobolja jaka i teško podnošljiva, uravnotežujući rizik od neuroloških komplikacija povezanih s teškom neliječenom glavoboljom i teorijskim rizikom injiciranja viremične krvi u epiduralni prostor. (24)
Primjena neuroaksijalnih postupaka u porodništvu
Iako postoje manjkavi dokazi primjene neuroaksijalne anestezije ili analgezije kod COVID-19 pozitivnih trudnica ili onih sumnjivih na infekciju, i dalje vrijede standardne indikacije i kontraindikacije. (18)
Neposredno prije izvođenja neuroaksijalnih postupaka potrebno je učiniti kontrolu trombocita jer se u trećini bolesnika s COVID-19 infekcijom pojavljuje trombocitopenija, dok je kod zdrave populacije trudnica taj postotak od 7–12%. (19)
Kod trudnica je broj trombocita od 70,000 × 106/L povezan s niskim rizikom, a sve vrijednosti ispod toga značajno povećavaju rizik od razvoja spinalnoga hematoma. (20)
Prilikom poroda kod trudnica koje su uslijed bolesti COVID-19 razvile simptome poput hipoksije, smanjenog funkcionalnoga rezidualnog kapaciteta pluća, preporučuje se primjena neuroaksijalne anestezije ili analgezije jer će primjena opće anestezije dovesti do pogoršanja navedenih simptoma, razvoja atelektaza i primitka u jedinicu intenzivne medicine. (21)
Periferni živčani blokovi
Potrebno je biti vrlo oprezan kod izvođenja blokova na glavi i vratu zbog mogućnosti kapljičnoga širenja virusa.
Općenito, smatra se da periferni živčani blokovi rezultiraju s manje fizioloških ili hemodinamičkih komplikacija u usporedbi s neuroaksijalnim tehnikama. (2)
Uvjeti pripreme i asepse kod bolesnika trebaju biti jednaki kao kod primjene neuroaksijalnih postupaka. Ako je moguće, treba primijeniti blok koji najmanje ometa respiracijsku funkciju. Dakle prednost imaju infraklavikularni i aksilarni naspram supraklavikularnoga bloka brahijalnoga spleta. Također se preporučuje primjenjivati blokove trupa (paravertebralni blok) nasuprot interskalenskoga. (23, 25)
Doze lijekova za sedaciju prije primjene perifernih živčanih blokova treba reducirati kako bismo izbjegli respiracijsku insuficijenciju te posljedično tome potrebu za nadomjesnom primjenom kisika.
Pažljivo treba izračunati doze lokalnih anestetika (LA) s obzirom na pridružene bolesti. Blokove treba primjenjivati uz korištenje ultrazvuka kako bi se reducirala doza lokalnoga anestetika i time izbjegla sustavna toksičnost. (26)
Primjene dodataka lokalnim anesteticima i njihov povoljan utjecaj treba pažljivo regulirati zbog pojave određenih nuspojava: sedacije, imunosupresije (deksametazon), bradikardije i hipotenzije (klonidin i deksmedetomidin) te interakcije lijekova. (27)
Odluku o primjeni perineuralnih katetera za kontinuiranu perioperacijsku analgeziju treba donijeti ovisno o pojedinom slučaju. Iako primjena ovakvih tehnika zahtjeva češće kontakte s bolesnicima, povoljan učinak primjene regionalne anestezije i analgezije na smanjenje perioperacijske primjene opioida posebno je značajan kod bolesnika s respiracijskim tegobama. (28) Stoga se primjena bolničkih perineuralnih katetera mora ocjenjivati na temelju potreba pacijenata i raspoloživih sredstava. Ambulantni perineuralni kateteri i dalje se mogu koristiti uz jasne upute za pacijenta.
Rizik ili korist od primjene perifernih i/ili blokova fascije mišića treba također evaluirati pojedinačno. Ako se primjena bloka izvodi tijekom opće anestezije i zahtijeva promjenu položaja bolesnika, tada može doći do odvajanja endotrahealnoga tubusa od anesteziološkoga uređaja ili čak ekstubacije. Stoga je bolje odabrati blok koji ne zahtijeva promjenu položaja bolesnika [transversus abdominis plane (TAP) bloka] nasuprot paravertebralnoga ili bloka mišića ispravljača kralježnice (engl. erector spinae block).
Općenito, izbjegavati svaku dodatnu primjenu analgetskih postupaka ako se uspije postići zadovoljavajuća analgezija sistemskom primjenom analgetika.
Nadzor i izvođenje anestezije
Prije početka kirurškoga postupka treba temeljito ispitati uspješnost primjene neuroaksijalne anestezije i perifernih živčanih blokova kako bi se minimalizirala mogućnost potrebe za primjenom opće anestezije.
Nadzor respiracijske funkcije bolesnika uz primjenu antivirusnih filtera. (2)
Prilikom primjene perifernih živčanih blokova potrebno je osigurati dovoljno vrijeme za provjeru učinkovitosti bloka kako bi se minimalizirala potreba za općom anestezijom. Ako je ipak potrebno primijeniti opću endotrahealnu anesteziju, treba se pridržavati uputa za intubaciju i ventilaciju COVID-19 bolesnika. (29)
Treba izbjegavati pretjeranu ili duboku sedaciju kako bi se smanjila potreba za bilo kakvim postupcima ili intervencijama na dišnim putevima.
Izbjegavati dulji kontakt s bolesnicima pozitivnima ili sumnjivima na COVID-19 infekciju jer kašljanje i kihanje takvih bolesnika značajno ugrožavaju osoblje.
Bolesnici kod kojih se obavlja operacijski zahvat u regionalnoj anesteziji trebaju nositi kiruršku masku tijekom cijele operacije. (2)
Ako bolesnici nemaju kirurške maske, trebaju okrenuti glavu suprotno od operatera uz postavljanje plastične pregrade između bolesnika i anesteziologa. (2)
Nakon primjene opće anestezije uz pomoć anesteziološkog uređaja kod bolesnika pozitivnoga ili sumnjivoga na COVID-19 potrebno je zamijeniti filter za praćenje ugljičnoga dioksida iako on filtrira 99,999% virusa. (2)
Kraj operacijskog postupka
Bolesnika treba nadzirati u operacijskoj dvorani dok ne postane siguran (hemodinamski i respiracijski stabilan) za premještaj u dio bolničke ustanove koji je određen za smještaj COVID-19 bolesnika u skladu s lokalnim smjernicama.
Dokazano je da je rizik od prenošenja bolesti najveći tijekom svlačenja osobne zaštitne opreme.
Treba izdvojiti dodatno vrijeme za simulacijske vježbe, oblačenje i svlačenje uz prisutnost promatrača. (30)
Svu opremu koja se može ponovo upotrebljavati tijekom slijedećih postupaka potrebno je dezinficirati u skladu s važećim smjernicama. (1, 2)
Zaključak
Uslijed nedovoljnog broja znanstvenih istraživanja, a time i čvrstih dokaza, većina donesenih preporuka za anesteziološko postupanje za vrijeme pandemije COVID-19 osniva se na mišljenju stručnjaka. Trenutni dokazi generirani su kroz prikaze slučajeva ili pregledne članke vezane uz primjenu regionalne anestezije tijekom pandemije COVID-19. (2) Upravo individualna iskustva djelatnika unutar medicinskih ustanova i utemeljeni teorijski pristup vrlo su važni za planiranje liječenja tijekom ovakve vrste pandemije ili u prošlosti teškoga akutnoga respiracijskoga sindroma (engl. severe acute respiratory syndrome – SARS). (2, 31) Daljnja istraživanja i prikupljanje podataka putem nacionalnih registara omogućit će kvalitetniji pristup liječenju bolesnika s COVID-19 kod kojih je primijenjena regionalna anestezija, uz stvaranje okvira za sigurniji rad zdravstvenih djelatnika.
