Ozljeda orbite sa stranim tijelom često ima ozbiljne strukturne i funkcionalne posljedice po njen sadržaj i okolnu anatomsku strukturu. Strano tijelo se može zadržati unutar koštanog okvira orbite, ali može djelomično i potpuno prodrijeti i izvan nje, u lubanjsku šupljinu. Tako nastalu ozljedu nazivano transorbitalna intrakranijalna prodorna ozljeda. Predstavlja svega 0,4% ozljeda glave, a u vrijeme mira prilično je rijedak događaj. (1–4) Najčešće nastaje slučajno, kao posljedica prometne nezgode, za vrijeme fizičkih profesionalnih aktivnosti i igre, dok je samoozljeđivanje iznimno rijetko. (3–5) Najčešće se susreće kod djece i odraslih osoba muškog spola. (2,3) Klinička manifestacija može biti dramatična s vidljivim stranim tijelom u proksimalnoj rani, ali isto tako i suptilna s minimalnim inicijalnim simptomima i skrivenim stranim tijelom. Dijagnoza se mora postaviti u akutnoj fazi ozljede, a liječenje provesti u prvih nekoliko sati s ciljem sprječavanja ozbiljnih i moguće po život opasnih komplikacija. (1–5) U ovom radu iznosimo naše iskustvo dijagnostike i liječenja projektilne transorbitalne intrakranijalne prodorne ozljede nastale tijekom strojne košnje divljeg raslinja.
Prikaz slučaja
Muškarac, star 38 godina, jedan sat prije dolaska u našu bolnicu osjetio je udarac u području desne orbitalne regije. U svojstvu komunalnog radnika obavljao je košnju divljeg raslinja stražnjom kranskom kosilicom (Flexima) zaštićen kabinom traktora. Nije gubio svijest (Glasgow koma skor 15/15), niti je imao mučninu i povraćanje. Osjetio je vrtoglavicu i trenutačnu bol u području desnog oka koja je u potpunosti nestala kod dolaska. Nije imao smetnje vida niti pojavu dvoslika. Klinički je bila prisutna oteklina i podljev gornjeg kapka, subkonjuktivalno krvarenje i manji prolaps spojnice. Zjenice su bile simetrične s urednom reakcijom na svjetlo, a bulbomotorika neznatno ograničena pri pogledu prema dolje. U postraničnom dijelu gornjeg kapka imao je manju razderotinu kože, bez aktivnog krvarenja (10 × 2 mm) (Figure 1). Učinjen je MSCT mozga i orbite koji je, osim manje količine zraka u orbiti, hematoma gornje vjeđe i desnoga vanjskog ravnog mišića, prikazao i strano tijelo metalne strukture. Strano tijelo je probilo krov orbite i polovinom svoje dužine prodrlo u intrakranijalni prostor (15 × 1,3 mm) (Figure 2). Nije bilo znakova ozljede očne jabučice, optičkog živca i moždanog parenhima. Inicijalni laboratorijski nalazi (CRP, KKS, elektroliti, kreatinin, urea, transaminaze) pacijenta bili su normalni, osim povišenih vrijednosti leukocita (16,1 × 109/L) uz 87,9% prisutnih neutrofilnih granulocita. Isključili smo prisutnost alkohola i opijata u krvi. Nakon postavljene dijagnoze, uključene antimikrobne terapije širokog spektra (ceftriakson i vankomicin, metronidazol) i profilakse tetanusa izvršili smo operacijski zahvat uklanjanja stranog tijela. Pristupili smo gornjim vanjskim transorbitalnim putem, bez narušavanja koštanoga orbitalnog ruba. Subperiostalnim odizanjem i pomicanjem sadržaja orbite dosegli smo orbitalni dio stranog tijela, koje je bilo zabodeno u krovu orbite neposredno iznad optičkog živca, na granici malog krila klinaste i čeone kosti. Nakon njegove mobilizacije izvršili smo uklanjanje bez primjene veće sile (Figure 3). Inspekcijom zaobljenog dijela orbite nismo uočili druge znakove traume, osim rupičastog mjesta prodora stranog tijela. Kroz njega je u oslobođeni prostor orbite prodirao likvor pod tlakom uz nešto primjese krvi. Defekt kosti popunili smo koštanim voskom i zaustavili istjecanje likvora. Nakon ispiranja orbite fiziološkom otopinom u više navrata postavili smo drenažu i šivanjem mekog tkiva završili kirurški zahvat. Kontrolnim MSCT-om mozga i orbite isključili smo prisutnost stranog tijela, zraka, krvarenja i naknadnih traumatskih i upalnih promjena mozga. Pokazana je regresija podljeva kapka i traumatske promjene vanjskoga ravnog mišića (Figure 4). Nakon dva tjedna bolesnik se potpuno oporavio i otpušten je iz bolnice bez neuroloških i okulističkih ispada. Pri posljednjem kontrolnom pregledu, godinu dana nakon ozljede, i kožni ožiljak je bio jedva uočljiv.
Rasprava
Prodorna ozljeda glave nastaje prolaskom stranog tijela kroz tvrdu moždanu ovojnicu lubanjske šupljine. Najčešći je put prodora kroz orbitu. Transorbitalna intrakranijalna prodorna ozljeda čini jednu četvrtinu prodornih ozljeda glave kod odraslih i polovinu kod djece. (1,6) U civilnom svijetu obično je prouzrokovana stranim tijelom iz neposredne okoline, koje se može kretati velikom (projektili) ili malom brzinom (nož, komad drveta, šipka, kuka). Strana tijela mogu biti metalnog, nemetalnog i vegetacijskog podrijetla. Razlog nastanka ove ozljede u pravilu je nepoštovanje mjera zaštite kod obavljanja profesionalne djelatnosti, prometne nezgode ili bizarne ozljede kod igre, dok je samoozljeđivanje rijetko. (3–5) Klinička manifestacija ozljede širokog je raspona, od dramatične slike s vidljivim stranim tijelom u proksimalnoj rani, sljepoće, gubitka svijesti povrijeđenog do malih ozljeda kapka ili kože periorbitalne regije, s minimalnim ili odsutnim očnim i neurološkim simptomima, kao što je u našem prikazanom slučaju. Svako kašnjenje u otkrivanju stranog tijela i odgoda liječenja može imati za posljedicu dodatne komplikacije u smislu orbitalnog celulitisa, meningitisa, encefalitisa, cerebralnog apscesa ili naknadnog krvarenja. (1–4) Takvo stanje može ozbiljno ugroziti i sâm život ozlijeđenog. Strano tijelo prolazi kroz orbitu u lubanjsku šupljinu najčešće kroz njen krov, zatim kroz gornju orbitalnu pukotinu, a nešto rjeđe i kroz optički kanal. (3–5) Sama anatomska struktura orbite ne predstavlja ozbiljnu zaštitu mozga koji se nalazi iza i iznad nje. Njezin je koštani okvir, osim prednjeg ruba, tanak i ima oblik piramide s četiri trokutaste stranice, koje konvergiraju u vrh orbite koji je usmjeren prema središtu i straga. Vrh završava gornjom i donjom orbitalnom pukotinom i optičkim kanalom. Ovakav oblik orbite usmjerava strana tijela male brzine prema vrhu i omogućuje njihovo prodiranje u lubanjsku šupljinu kroz prirodne otvore orbite, bez ozljede kosti. (2,5) Prolaskom stranog tijela kroz ovu regiju ozljeđuje se II., III., IV. i VI. kranijalni živac i oftalmička grana trigeminalnog živca, izazivajući sindrom orbitalnog vrha. (2–6) Brza strana tijela najčešće prolaze kroz krov orbite i imaju za posljedicu prijelom koštane strukture s oštećenjem moždanog parenhima frontalnog režnja ili bez njega. Ovisno o masi stranog tijela, njegovoj brzini i smjeru, proboj može sezati do ponsa i bazalnih cisterni. (5,7–9) Orbitalni sadržaj također pruža minimalan otpor prolasku stranog tijela, ali očna jabučica rijetko je zahvaćena ovim tipom povrede. Iako suspendirana mišićima, njena je mobilnost i mogućnost otklona od putanje stranog tijela značajna. (10) Dijagnoza ove ozljede umnogome je olakšana kada je prisutno strano tijelo u proksimalnoj rani. U slučaju skrivenog i nevidljivoga stranog tijela, što je i češći slučaj, dijagnoza se temelji na sumnji koja se preispituje detaljnim kliničkim podatcima o nastanku povrede te na pažljivom pregledu orbite, oka i radiološkoj obradi. Kod ove ozljede standardna radiografija nije pouzdana u otkrivanju stranog tijela. Iako je do 80% stranih tijela metalnog podrijetla, ovom metodom uspješno se otkrije njih oko 40%. (11,12) Stoga je algoritam predložen od strane Schreckinger, et al. (13) za korištenje kompjutorizirane tomografije kao prvog izbora u otkrivanju stranog tijela kod ovakvih ozljeda široko prihvaćen. Osim samog otkrivanja stranog tijela, ovom metodom se određuje njegova lokalizacija, veličina, smjer i dubina prodora, prijelom koštanih struktura, prisutnost ozljede mozga, hematoma ili zraka u lubanjskoj šupljini. U slučajevima kada je strano tijelo drvo ili drugi vegetacijski objekt, poželjna je primjena magnetske rezonancije zbog niske radioosjetljivosti. (14) Kod i najmanje sumnje na ozljedu krvnih žila, radiološku obradu treba nadopuniti angiografijom. (15) Liječenje ove ozljede ima za cilj profilaksu tetanusa, prevenciju infekcije i uklanjanje stranog tijela. S obzirom na kontaminaciju orbitalnog sadržaja i unos bakterija u lubanjsku šupljinu, rizik nastajanja infekcije vrlo je velik. Antibiotska terapija mora biti uključena što ranije, a dužina njene primjene ovisi i o opsegu ranjavanja, ali se obično kreće oko 1–2 tjedna. (16) Iako postoje značajne razlike u izboru antibiotske profilakse, sve se više prihvaća preporuka Esposita i Walkera (17) za primjenu kombinacije ceftriaksona, vankomicina i metronidazola. Kirurška intervencija uklanjanja stranog tijela donosi se individualno. Velika i vidljiva strana tijela zahtijevaju uklanjanje, ali kod malih, za organizam inertnih stranih tijela, kirurška intervencija nije neophodna. (2,7–9) Kirurški pristup može biti dvojak, transorbitalni i transkranijalni. Odluka umnogome ovisi o rezultatu radiološkog pregleda temeljem kojega neurokirurg u dogovoru s oftalmologom i kirurgom glave i vrata donosi odluku. U našem prikazanom slučaju metalno strano tijelo je prodrlo putem orbite do koštanog zida i zabilo se u njega. S obzirom na to da je radiografski stršilo u intrakranij polovinom svoje dužine, a time izvršilo proboj tvrde moždane ovojnice, ova ozljeda je stekla status transorbitalne intrakranijalne prodorne ozljede. Iako je strano tijelo bilo malih dimenzija i bez teške očne ozljede i neurološkog deficita, odlučili smo se za njegovo uklanjanje zbog nesigurnoga metalnog podrijetla i njegove lokalizacije. Metalna strana tijela od olova, bakra i željeza mogu izazvati ozbiljne komplikacije i upalne reakcije. (14) Zbog neposredne blizine stranog tijela i optičkog živca, kao i sadržaja gornje orbitalne pukotine, bilo kakva naknadna upalna reakcija mogla bi imati ozbiljne posljedice zbog lezije živaca. Samim uklanjanjem metalnog, magnetičnoga stranog tijela omogućena je kasnija primjena magnetske rezonancije. Transorbitalna prodorna intrakranijalna ozljeda stranim tijelom rijetka je i neuobičajena. Njena pojava zahtijeva interdisciplinarnu brzu dijagnostiku i liječenje s ciljem sprječavanja ranih i kasnih komplikacija. (18,19) Ovakvim pristupom može se postići dobar rezultat kao i u ovom prikazanom slučaju.