Imunosna hemolitička anemija (engl. immune haemolytic anaemia, IHA) je stanje u kojem se protutijela vežu na antigene izražene na površini eritrocita, što rezultira njihovom hemolizom. Prema antigenima koji potiču stvaranje protutijela, IHA se dijeli na autoimunosnu (engl. autoimmune haemolytic anaemia, AIHA), aloimunosnu i lijekovima uzrokovanu IHA-u (engl. drug induced-immune haemolytic anaemia, DI-IHA). Aloimunosna IHA može se dalje podijeliti na: (i) hemolitičku transfuzijsku reakciju (engl. haemolytic transfusion reaction, HTR), (ii) hemolitičku bolest fetusa i novorođenčeta (engl. haemolytic disease of the foetus and newborn, HDFN) i (iii) sindrom putujućih limfocita (engl. passenger lymphocyte syndrome, PLS) uzrokovan limfocitima davatelja nakon alogenične transplantacije krvotvornih matičnih stanica i organa. (1) Opaženo je da više od 150 različitih lijekova može uzrokovati stvaranje autoprotutijela kod DI-IHA-e. (2)
AIHA je stečena autoimunosna bolest karakterizirana stvaranjem autoprotutijela razreda imunoglobulina (Ig) G, IgM i IgA, usmjerenih na vlastite eritrocitne antigene, koja uz aktivaciju sustava komplementa ili bez nje uzrokuju hemolizu i anemiju. Dijagnoza se postavlja pozitivnim direktnim antiglobulinskim testom (DAT) uz prisutne pokazatelje hemolize. AIHA je rijetka bolest koja se javlja u jednome do tri slučaja na 100.000 stanovnika godišnje. (3) Zahvaća sve dobne skupine, ali se u više od 70% slučajeva javlja kod bolesnika starijih od 40 godina. (4) Češća je kod žena nego kod muškaraca. Točan mehanizam nastanka AIHA-e za sada je nepoznat. U gotovo pola slučajeva AIHA je primarna, ili se javlja u sklopu neke druge osnovne bolesti, najčešće kod limfoproliferativnih poremećaja, drugih autoimunosnih bolesti, imunodeficijencija, tumora i infekcija.
Stopa hemolize i težina anemije ovisi o razredu i podrazredu autoprotutijela, sposobnosti aktivacije sustava komplementa, temperaturnom rasponu i titru autoprotutijela. Prema temperaturnom rasponu djelovanja autoprotutijela, AIHA se dijeli na toplu (65 – 70%), hladnu (20 – 25%) i miješanu (5 – 8%) (5). Klasično, toplu AIHA-u uzrokuju IgG autoprotutijela koja optimalno reagiraju na 37°C, dok hladnu AIHA-u uzrokuju IgM autoprotutijela koja optimalno reagiraju na 4°C. Najčešće hladne AIHA su bolest hladnih aglutinina (engl. cold agglutinin disease, CAD), odnosno sindrom hladnih aglutinina (engl. cold agglutinin syndrome, CAS), koji su posredovani hladnim IgM autoprotutijelima (tzv. hladnim aglutininima). Paroksizmalna hladna hemoglobinurija (engl. paroxismal cold haemoglobinuria, PCH) posredovana bifazičnim IgG autoprotutijelima (tzv. hladnim hemolizinima) vrlo je rijetka (1%).
U ovom radu opisane su nove spoznaje o dijagnostici i liječenju AIHA-e te o praćenju odgovora na terapiju i ishodu bolesti. Posebno su objašnjena imunohematološka testiranja za određivanje seroloških karakteristika autoprotutijela nužnih za razlikovanje pojedinih vrsta AIHA, o čemu ovisi liječenje bolesti. Dodatno su opisani novi lijekovi koji su trenutačno u kliničkim istraživanjima, a obećavajući su za liječenje teških oblika AIHA-e, kao što su komplementom posredovane AIHA ili refraktorni oblici hladnih AIHA.
Dijagnostika autoimunosne hemolitičke anemije
Dijagnoza AIHA-e postavlja se na temelju kliničke slike, hematoloških i biokemijskih laboratorijskih nalaza koji ukazuju na hemolizu te imunohematoloških testova koji ukazuju na prisutnost autoprotutijela i/ili aktiviranih komponenti komplementa vezanih za eritrocite bolesnika. Prije postavljanja dijagnoze AIHA-e potrebno je isključiti druge hemolitičke bolesti ili stanja koja mogu imati pozitivan DAT, kao što su: DI-IHA, HTR, HDFN, PLS te liječenje intravenskim imunoglobulinima (IVIG). (6) Također je potrebno isključiti sva neimunosna stanja i bolesti povezana s hemolizom koja mogu biti nasljedna i stečena. Neimunosne nasljedne hemolitičke bolesti su membranopatije, enzimopatije i hemoglobinopatije. Neimunosna stečena stanja i bolesti povezana s hemolizom jesu: paroksizmalna noćna hemoglobinurija (engl. paroxsysmal nocturnal haemoglobinuria, PNH), mikroangiopatska hemolitička anemija (engl. microangiopathic haemolytic anaemia, MAHA), hemolitičko-uremijski sindrom (engl. haemolytic-uraemic syndrome, HUS) i diseminirana intravaskularna koagulacija (engl. diseminated intravascular coagulation, DIC).
Hematološki i biokemijski testovi
Osnovni pokazatelji anemije jesu snižene vrijednosti hemoglobina i hematokrita. Hemoglobin je najbolji pokazatelj težine i ishoda hemolitičke bolesti. Prema vrijednosti koncentracije hemoglobina, hemolitička anemija se može podijeliti na blagu (>100 g/L), srednje tešku (80–100 g/L), tešku (60–80 g/L) i vrlo tešku (<60 g/L) (7). Retikulocitoza je posljedica kompenzacijskog odgovora koštane srži na anemiju. Ponekad je proizvodnja eritrocita uslijed bolesti koji utječu na koštanu srž nedovoljna, npr. kod onkohematoloških bolesti, infekcija, nedostatka željeza ili vitamina B6 i B12. U takvim slučajevima broj retikulocita može biti smanjen. Retikulocitopenija je u bolesnika s AIHA-om rijetka pojava koja kod intenzivne hemolize obično ima smrtan ishod. (8)
Laboratorijski pokazatelji hemolize jesu porast vrijednosti bilirubina, posebice nekonjugiranog, porast enzima laktat dehidrogenaze (LDH) i sniženje vrijednosti haptoglobina. Također, može biti prisutna hemoglobinemija i hemoglobinurija, prilikom čega je slobodni hemoglobin u plazmi i urinu pokazatelj teške intravaskularne hemolize. Bilirubin je dobar pokazatelj terapijske učinkovitosti jer se vraća na normalnu vrijednost ili na 10% od normalne vrijednosti četiri sata nakon prestanka hemolize. LDH je također povišen tijekom hemolize, u ekstravaskularnoj hemolizi uglavnom je blago povišen, dok je u intravaskularnoj hemolizi četiri do pet puta viši od normalne vrijednosti. Povišeni LDH može biti uzrokovan nekom drugom bolešću ili stanjem, npr. infarktom miokarda, leukemijom, drugim zloćudnim bolestima, mišićnom distrofijom. Haptoglobin veže slobodni hemoglobin u serumu, a jako je smanjen tijekom intravaskularne, kao i ekstravaskularne hemolize. Haptoglobin predstavlja najosjetljiviji marker hemolize koji se posljednji normalizira nakon prestanka hemolize. Ostali uzroci sniženog haptoglobina mogu biti oštećenje jetre, pothranjenost i kongenitalna hipohaptoglobinemija. (7) U intravaskularnoj hemolizi dolazi do porasta methemalbumina koji se stvara kada albumin veže slobodni hemoglobin oslobođen iz raspalih eritrocita.
Kod bolesnika s AIHA-om u citološkom krvnom razmazu može se opaziti polikromazija kao znak preranog oslobađanja eritrocita iz koštane srži i makrocitoza, kao dokaz prisutnosti mladih oblika stanica. Bolesnici s toplom AIHA-om, uz navedeno, u krvnom razmazu mogu imati sferocitozu koja upućuje na oštećenje stanične membrane eritrocita, a bolesnici s CAD-om ponekad imaju aglutinirane eritrocite.
Imunohematološki testovi
Imunohematološkim testiranjem određuju se serološke karakteristike autoprotutijela i vrste AIHA-e (Table 1). Preduvjet za preciznu imunohematološku dijagnostiku AIHA-e jest pravilno rukovanje uzorkom koje obuhvaća sve faze predanalitike: od uzimanja uzorka na odjelu ili klinici, preko transporta uzorka i primitka u laboratorij, do centrifugiranja uzorka kojim se odvajaju eritrociti od plazme odnosno seruma. Kod sumnje na hladnu AIHA-u pravilno rukovanje uzorkom podrazumijeva njegovo vađenje, transport i pohranu do centrifugiranja i odvajanja eritrocita i plazme, odnosno seruma na toplom (37°C), radi sprječavanja in vitro autoadsorpcije hladnih autoprotutijela na eritrocite. Iz uzorka se prije testiranja može opaziti spontana aglutinacija uslijed vezanja velike količine autoprotutijela za eritrocite ili se opaža hemoliza uzrokovana aktivacijom komplementa. Opažanje iz uzorka može dati naznaku da se radi o bolesniku s AIHA-om.
AIHA – autoimunosna hemolitička anemija / autoimmune haemolytic anaemia; CAD – primarna bolest hladnih aglutinina / primary cold agglutinin disease; CAS – sekundarni sindrom hladnih aglutinina / secondary cold agglutinin syndrome; DAT – direktni antiglobulinski test / direct antiglobulin test; IAT – indirektni antiglobulinski test / indirect antiglobulin test; Ig – imunoglobulin / immunoglobulin; PCH – paroksizmalna hladna hemoglobinurija / paroxysmal cold haemoglobinuria; Rh – Rhesus
DAT je osnovni dijagnostički test kojim se razlikuje imunološka od neimunološke hemolize. On se temelji na principu vezanja protutijela na antihumani globulinski (AHG) serum, čime se otkriva prisutnost autoprotutijela i/ili aktiviranih komponenti komplementa vezanih na eritrocite bolesnika. Za izvođenje DAT-a primjenjuje se uzorak krvi uzet s antikoagulansom, etilendiamintetraoctenom kiselinom (EDTA). Eritrociti se odvajaju od plazme centrifugiranjem na 3000 okretaja kroz pet minuta. Talog eritrocita potrebno je prije testiranja višekratno (tri do šest puta) oprati u fiziološkoj otopini, kako bi se uklonili nevezani proteini. Test se izvodi uz pomoć polispecifičnoga antiglobulinskog reagensa koji otkriva autoprotutijela IgG razreda i/ili aktivirane C3d komponente komplementa. Za određivanje specifičnosti vezanog autoprotutijela koriste se monospecifični reagensi anti-IgG, -IgM, -IgA, -C3c i -C3d. Za uklanjanje vezanih protutijela s eritrocita bolesnika izvodi se elucija, a eluat se potom ispituje u indirektnom antiglobulinskom testu (IAT) s komercijalnim test eritrocitima za određivanje specifičnosti protutijela. (9) U rijetkim slučajevima DAT može biti negativan kod bolesnika s AIHA-om. Razlog negativnog DAT-a može biti vrlo mala količina vezanih IgG, ili vezana samo IgA ili IgM autoprotutijela na eritrocitima, što se ne može otkriti standardnim testiranjem. U testiranju je potrebno primijeniti druge metode koje mogu otkriti niže količine vezanih IgG protutijela, npr. protočnu citometriju (10), koncentriranje eluata, mitogenima stimulirani DAT (11), dvostruki DAT ili monospecifične reagense IgA, odnosno IgM (12,13). Međutim, DAT nije specifičan test za AIHA-u, budući da može biti lažno pozitivan uslijed nekih stanja i bolesti, npr. bolesti bubrega i jetre, infekcija, autoimunosnih bolesti, malignih bolesti, primjene imunoglobulina, npr. IVIG, antitimocitnog imunoglobulina, Rhesus (Rh) imunog imunoglobulina.
IAT-om se otkrivaju antieritrocitna protutijela IgG razreda prisutna u serumu, plazmi ili eluatu bolesnika. Kod bolesnika s AIHA-om rezultat IAT-a može, ali i ne mora biti pozitivan, što ovisi o afinitetu vezanja autoprotutijela za eritrocite i o količini autoprotutijela. Ako je afinitet autoprotutijela velik, većina autoprotutijela bit će vezana za eritrocitnu membranu, a ako je mali, autoprotutijela će se nalaziti i u serumu. Ako je IAT pozitivan, potrebno je ustanoviti jesu li uz autoprotutijela u serumu bolesnika prisutna i aloprotutijela. Aloprotutijela mogu biti klinički značajna te ukoliko ostanu neotkrivena mogu uzorkovati HTR. Budući da autoprotutijela uobičajeno reagiraju sa svim ertitrocitima, za otkrivanje aloprotutijela potrebno je primijeniti specifične postupke adsorpcije autoprotutijela. Adsorpcija je postupak uklanjanja autoprotutijela iz seruma bolesnika, kako bi u adsorbiranom serumu ostala samo aloprotutijela za njihovo otkrivanje i identifikaciju. Topla autoprotutijela uklanjaju se postupkom tople adsorpcije koja može biti autologna ili alogena. Ako bolesnik nije primio transfuziju eritrocitnih pripravaka unutar zadnja tri mjeseca, izvodi se autologna adsorpcija u kojoj se primjenjuju eritrociti bolesnika. Alogena adsorpcija se izvodi ukoliko je bolesnik primio transfuziju unutar tri mjeseca ili za adsorpciju nisu dostupni vlastiti eritrociti. Hladna autoprotutijela rijetko će prikriti klinički značajna aloprotutijela ako se testiranje izvodi na 37°C u IAT-u uz primjenu anti-IgG reagensa. (9)
Klinički značaj hladnih autoprotutijela određuje se titrom protutijela, gdje je značajan titar ≥64 na 4°C. Titrom protutijela određuje se najveće razrjeđenje seruma u kojemu se opaža aglutinacija. Služi za semikvantitativno određivanje količine autoprotutijela i njihov aviditet. Za određivanje temperaturnog raspona djelovanja hladnih autoprotutijela potrebno je učiniti odvojena testiranja na temperaturama od 4°C, 20°C, 30°C i 37°C (14). Nadalje, potrebno je odrediti specifičnost hladnih autoprotutijela: anti-I, anti-IH, anti-i. Donath-Landsteinerov test primjenjuje se u otkrivanju bifazičnih IgG autoprotutijela. U testu se plazma bolesnika inkubira s P antigen pozitivnim test eritrocitima krvne grupe 0 na 0°C, pa potom na 37°C. Kao izvor komplementa koristi se svježi serum darivatelja. Rezultat je pozitivan ako je nakon inkubacije opažena aglutinacija, odnosno hemoliza. (14) Za izvođenje kliničkog značaja hladnih autoprotutijela i Donath-Landsteinerovog testa potreban je serumski uzorak.
Klasifikacija autoimunosne hemolitičke anemije
Točna klasifikacija AIHA-e i dijagnoza osnovne bolesti imaju značajnu ulogu u daljnjem liječenju (Table 2).
AIHA – autoimunosna hemolitička anemija / autoimmune haemolytic anaemia; CAD – primarna bolest hladnih aglutinina / primary cold agglutinin disease; CAS – sekundarni sindrom hladnih aglutinina / secondary cold agglutinin syndrome; CLL – kronična limfocitna leukemija / chronic lymphocytic leukemia; CMV – citomegalovirus / cytomegalovirus; CVID – obična varijabilna imunodeficijencija / common variable immune deficiency; EBV – Epstein-Barrin virus / Epstein Barr virus; HCV – virus hepatitisa C / hepatitis C virus; HIV – virus humane imunodeficijencije / human immunodeficiency virus; VZV – Varicella zoster virus / varicella zoster virus; IM – infekciozna mononukleoza / infectious mononucleosis; PBC – primarna bilijarna ciroza / primary biliary cholangitis; PCH – paroksizmalna hladna hemoglobinurija / paroxysmal cold haemoglobinuria; RA – reumatoidni artritis / rheumatoid arthritis; SLE – sistemski lupus eritematodes / systemic lupus erythematosus
C – komponenta komplementa / complement component; Ig – imunoglobulin / immunoglobulin
Topla autoimunosna hemolitička anemija
Kod tople AIHA-e autoprotutijela su optimalno reaktivna na temperaturi od 37°C. U gotovo svim slučajevima na eritrocitima bolesnika prisutna su samo IgG autoprotutijela, koja su najčešće usmjerena na eritrocitne antigene iz Rh sustava krvnih grupa. Uz IgG, mogu biti prisutna i IgA ili IgM autoprotutijela. Iznimno rijetko, eritrociti su obloženi samo IgA ili IgM autoprotutijelima, koja optimalno reagiraju na 37°C. (3) Topla autoprotutijela IgG razreda otkrivaju se IAT-om, dok se topla autoprotutijela IgM razreda otkrivaju direktnom aglutinacijom koja je najjača na 37°C.
Aktivacija komponenata komplementa prisutna je u gotovo polovici slučajeva AIHA-e uzrokovanih toplim IgG autoprotutijelima, karakterizirano prisutnošću C3d komponente komplementa na eritrocitima. Ovisno o podrazredu, autoprotutijela IgG razreda različito aktiviraju sustav komplementa: dok autoprotutijela podrazreda IgG1 i IgG3 aktiviraju komplement i uzrokuju hemolizu (autoprotutijela podrazreda IgG3 češće i jače aktiviraju komponente komplementa od IgG1 autoprotutijela), autoprotutijela podrazreda IgG2 i IgG4 ju ne uzrokuju. Topla IgM autoprotutijela snažno aktiviraju sustav komplementa.
Za toplu AIHA-u karakteristična je ekstravaskularna hemoliza koja se odvija u slezeni uz pomoć makrofaga. Međutim, fagocitoza može biti nepotpuna, što rezultira nastankom sferocita koji se uklanjaju ponovnim prolaskom kroz slezenu. Ako je dovoljna količina autoprotutijela vezana na eritrocite, može doći do vezanja C1q komponente komplementa i aktivacije komplementa klasičnim putem. C1s komponenta komplementa cijepa C4 i C2 na fragmente, pa se nadalje stvaranjem C4b2a cijepa C3 komponenta komplementa na C3a i C3b. Fagocitoza eritrocita obloženih C3b komponentama komplementa odvija se u retikuloendotelnim stanicama jetre. Intravaskularna hemoliza preko C5b6789 dovodi do stvaranja terminalnoga litičkog kompleksa (engl. membrane activating complex, MAC), ali nije česta pojava u toplim AIHA, osim ukoliko se radi o toplim IgM autoprotutijelima. (15) Patomehanizam za toplu AIHA-u prikazan je naFigure 1.
Topla AIHA obično se razvija postupno kroz nekoliko tjedana ili mjeseci, a do pojave simptoma dolazi nakon što koštana srž više ne može nadoknaditi gubitak eritrocita. Neki bolesnici neće razviti simptome anemije, dok se kod simptomatskih bolesnika s vremenom pojavljuju znakovi umora, bljedoće, žutila kože i bjeloočnica, vrtoglavica, dispneja i tahikardija. Neki bolesnici mogu razviti i ozbiljnije komplikacije, koje uključuju splenomegaliju, smanjenu bubrežnu funkciju i akutno zatajenje bubrega. (16) Bolesnici s toplim IgM autoprotutijelima zbog aktivacije komponenti komplementa i intravaskularne hemolize imaju teže simptome i veći postotak smrtnosti. (17)
Hladna autoimunosna hemolitička anemija
Bolest hladnih aglutinina
CAD je uzrokovan hladnim IgM autoprotutijelima u titru ≥64 (najčešće >1024), čija je optimalna temperatura djelovanja na 4°C, ali može biti >30°C. IgM autoprotutijela usmjerena su na „I“ ili „i“ antigene na eritrocitnoj membrani. U vrlo rijetkim slučajevima, titar autoprotutijela može biti <64, ali su IgM autoprotutijela širokoga temperaturnog raspona djelovanja (>30°C). IgM autoprotutijela širega temperaturnog raspona djelovanja jače su patogena. (18,19)
Protokom krvi kroz hladnije dijelove tijela, npr. okrajine, IgM autoprotutijela se vežu na eritrocite. Vezanjem C1q komponente pokreće se klasični put aktivacije komplementa. Kada se aglutinirani eritrociti obloženi C3b cirkulacijom vrate u toplije dijelove tijela, IgM autoprotutijela se odvajaju od eritrocita. Jedan dio eritrocita obloženih C3b-om fagocitira se u jetri gdje dolazi do ekstravaskularne hemolize, dok se drugi dio vraća u krvotok noseći C3d komponentu komplementa. Aktivacijom C5 dolazi do stvaranja MAC-a, što rezultira intravaskularnom hemolizom. (15) Patomehanizam za CAD prikazan je naFigure 2.
Većina bolesnika s CAD-om ima kroničan oblik AIHA-e koji nije težak, već ovisi o sezoni. Bolesnici često nemaju simptome sve dok ne budu izloženi hladnoći ili nekoj virusnoj infekciji. Uz uobičajene simptome anemije kod CAD-a se vrlo često javlja Raynaudov sindrom i akrocijanoza koja uključuje prste, nos i uši. (16)
Paroksizmalna hladna hemoglobinurija
PCH karakteriziraju bifazična autoprotutijela IgG razreda koja se na niskim temperaturama (4°C) vežu za eritrocite, ali ih ne aglutiniraju, a na višim temperaturama (37°C) aktiviraju komplement i uzrokuju hemolizu. Najčešće dolazi do kaskadne reakcije i stvaranja MAC-a, odnosno intravaskularne hemolize. Ostatak eritrocita obloženih samo C3b komponentama komplementa fagocitira se u jetri. (15) Patomehanizam karakterističan za PCH prikazan je naFigure 3.
Budući da se bifazična IgG autoprotutijela ne otkrivaju IAT-om, dijagnostika PCH je često otežana. Na eritrocitima su uobičajeno prisutne samo aktivirane komponente komplementa, dok se DAT-om ne otkrivaju IgG autoprotutijela. Bifazična IgG autoprotutijela ili Donath-Landsteinerova autoprotutijela mogu se dokazati samo istoimenim tzv. Donath-Landsteinerovim testom. Test se izvodi u dvije faze čiji se princip temelji na bifazičnom djelovanju IgG autoprotutijela: prva faza djelovanja je na 4°C, a druga faza na 37°C. Donath-Landsteinerov test često je lažno negativan, stoga se PCH kod negativnog nalaza testa ne smije isključiti. Dijagnostika PCH je izuzetno teška, a na PCH će često upućivati teška intravaskularna hemoliza, uz prethodno isključivanje klinički značajnih IgM autoprotutijela.
PCH se najčešće pojavljuje među djecom kao prolazna sekundarna akutna bolest nakon infekcije. Nekoliko minuta ili sati nakon izlaganja hladnoći bolesnik razvija bolove u leđima ili nogama, grčeve u trbuhu i glavobolju. Nakon pojave simptoma može se opaziti hemoglobinurija, hemoglobinemija i bilirubinemija, dok je anemija teška i progresivna. Svi simptomi mogu proći za nekoliko sati ili potrajati nekoliko dana. (6)
Miješana autoimunosna hemolitička anemija
Miješana AIHA ima obilježja tople i hladne AIHA-e. Ona se sastoji od kombinacije toplih IgG i hladnih IgM autoprotutijela. Imunohematološkim ispitivanjem potrebno je odvojeno dokazati topla i hladna autoprotutijela. Testiranje predstavlja poseban izazov budući da su sve faze testiranja pozitivne. Bolesnici s miješanom AIHA-om najčešće imaju kronični oblik bolesti s teškom hemolizom. Vrijednost hemoglobina je vrlo često niža od 60 g/L, a češći su i slučajevi retikulocitopenije. (20)
DAT-negativna AIHA
DAT-negativna AIHA dokazuje se osjetljivijim metodama ili specifičnim IgM, odnosno IgA monospecifičnim serumom. Ukoliko su imunohematološki testovi negativni, a prisutni su znakovi hemolize te su isključeni svi drugi uzroci hemolize i postoji odgovor na terapiju steroidima, može se zaključiti da se radi o DAT-negativnoj AIHA-i. Bolesnici s DAT-negativnom AIHA-om često imaju teški tijek bolesti s teškom hemolizom. (20)
Liječenje autoimunosne hemolitičke anemije
Točna dijagnostika AIHA-e vrlo je važna, budući da klinička slika, tijek bolesti i liječenje ovise o serološkim karakteristikama autoprotutijela. Kod bolesnika s AIHA-om neophodna je kvantitativna procjena učinka liječenja i ishoda bolesti (Table 3). Prema laboratorijskim nalazima hematološkog oporavka i pokazateljima hemolize te ovisnosti o transfuzijskom liječenju, odgovor na terapiju može se podijeliti na kompletan odgovor, odgovor i nedostatak odgovora. Trajanje odgovora na terapiju mjeri se od postizanja kompletnog odgovora ili odgovora do njegovog gubitka. Steroidna rezistencija definira se kao neuspjeh postizanja hematološkog odgovora unutar tri tjedna nakon primanja najmanje 1 mg/kg prednizona (ili ekvivalentne doze metilprednizolona). Steroidna ovisnost je potreba za nastavkom primjene prednizona u dozi većoj od 10 mg na dan kako bi se održao odgovor. Ishod bolesti može biti remisija ili refraktorna bolest.
AIHA – autoimunosna hemolitička anemija / autoimmune haemolytic anemija; Ig – imunoglobulin / immunoglobulin; LDH – laktat dehidrogenaza / lactate dehydrogenase
Preporuke za dijagnostiku, liječenje i praćenje učinka terapije AIHA temelje se na nacionalnim i međunarodnim smjernicama. (21,22) Godine 2017. utemeljena je skupina međunarodnih stručnjaka iz područja AIHA-e (First International Consensus Group) s ciljem pregleda publiciranih radova o AIHA-ama, utvrđivanja dijagnostičkih kriterija i praćenja ishoda AIHA-e, koji će služiti kao okvir za buduća klinička istraživanja. Godine 2019. izdane su smjernice međunarodnih stručnjaka za liječenje i terapijski odgovor AIHA-e. (23) Liječenje se razlikuje prema vrsti AIHA-e, a po potrebi se sastoji od više linija terapije.
Liječenje tople autoimunosne hemolitičke anemije
U slučaju sekundarne tople AIHA-e liječenje je usmjereno liječenje osnovne bolesti. Teži oblici bolesti zahtijevaju terapiju koja može uključivati kortikosteroide, rituksimab, imunosupresivne lijekove i/ili splenektomiju.
U prvoj liniji terapije primjenjuju se kortikosteroidi u dozi od 1 mg/kg prednizona ili ekvivalentne doze metilprednizolona dnevno kroz dva do tri tjedna, nakon čega slijedi postupno smanjivanje doze. Ukoliko nakon prvih dva do tri tjedna terapije ne dođe do promjene u razini hemoglobina (>100 g/L), terapija se smatra nedjelotvornom. Očekivano je da će terapija kortikosteroidima djelovati u 70 – 85% bolesnika, dok će ostali trebati drugu liniju terapije. Od bolesnika koji su odgovorili na terapiju, 30% njih će ostati u remisiji nakon što se ukinu kortikosteroidi, dok će njih 50% morati nastaviti s primjenom kortikosteroida, a 20% će zahtijevati dodatno drugu liniju terapije. (24) U slučaju težih toplih AIHA uz kortikosteroide se može primijeniti i rituksimab.
Druga linija terapije sastoji se od intravenske primjene rituksimaba u dozi od 375 mg/m2 tjedno kroz četiri tjedna ili njegove primjene u dozi od 1 g prvoga i petnaestoga dana terapije. Potrebno vrijeme za odgovor na ovu terapiju jest jedan do tri mjeseca. U 30% slučajeva koji su imali pozitivan odgovor na rituksimab došlo je do recidiva nakon tri godine. (25)
U trećoj i kasnijim linijama terapije nakon procjene učinka i rizika primjenjuju se drugi imunosupresivni lijekovi ili splenektomija. Liječenje AIHA-e imunosupresivnim lijekovima obuhvaća primjenu azatioprina, ciklosporina i mikofenolata. Zbog potencijalnih komplikacija liječenja splenektomiju valja izbjegavati, posebno u kombinaciji s drugim autoimunosnim bolestima i imunodeficijencijama. (23)
Liječenje hladne autoimunosne hemolitičke anemije
Liječenje CAD-a ovisi o težini simptoma bolesti, dok liječenje CAS-a ovisi o osnovnoj bolesti. Liječenje nije potrebno ukoliko je hemoglobin >100 g/L, s iznimkom kada je riječ o bolesnicima s ishemijskom kardiomiopatijom, kroničnom opstruktivnom bolesti pluća ili teškim Raynaudovim sindromom. Ponekad se simptomi mogu kontrolirati izbjegavanjem hladnoće. Terapija za hladnu AIHA-u razlikuje se od one u primjeni za toplu AIHA-u.
Prva linija terapije kod CAD-a je primjena rituksimaba. U ispitivanjima se pokazalo da je oko 50% bolesnika imalo kompletan odgovor na ovu terapiju, (26) dok je u kombinaciji rituksimaba i bendamustina oko 70% bolesnika imalo odgovor na terapiju. (27)
U drugoj liniji terapije primjenjuje se rituksimab u kombinaciji s bendamustinom, ako nije upotrijebljen u prvoj liniji terapije. Druga mogućnost je ponovna primjena samo rituksimaba, ako je remisija trajala godinu dana ili više. Rituksimab u kombinaciji s fludarabinom može se razmotriti u drugoj ili kasnijoj liniji terapije za liječenje odraslih bolesnika koji su u dobrom fizičkom stanju. Odgovor na ovu terapiju opažen je u otprilike 75% bolesnika. (28)
PCH je kratka bolest kod koje se liječe simptomi i izbjegava hladnoća. U kroničnim i refraktornim slučajevima za liječenje se mogu primijeniti imunosupresivni lijekovi u kombinaciji s rituksimabom. (23)
Liječenje miješane autoimunosne hemolitičke anemije
Liječenje miješane AIHA-e nije dovoljno istraženo. Bolesnici s miješanom AIHA-om imaju česte relapse bolesti. U liječenju se preporučuje rana primjena kortikosteroida u kombinaciji s rituksimabom, dok se splenektomija pokazala neučinkovitom i nije preporučena za liječenje bolesnika s miješanom AIHA-om. (23)
Transfuzijsko liječenje
Transfuzijsko liječenje eritrocitnim pripravcima potrebno je za održavanje stabilne razine hemoglobina tijekom liječenja AIHA-e osnovnim lijekovima. Prag za transfuzijsko liječenje najčešće je vrijednost hemoglobina <60 g/L do 80 g/L. Međutim, kod bolesnika koji ne pokazuju znakove teške hemolize i pogoršanje simptoma anemije, transfuzijsko liječenje se ne preporučuje zbog mogućnosti da aloprotutijela ostanu prikrivena polispecifično-reaktivnim autoprotutijelima. Aloprotutijela su prisutna u otprilike jedne trećine bolesnika s autoprotutijelima te ukoliko ostanu neotkrivena mogu uzrokovati HTR i dodatno pogoršati stanje bolesnika. (29)
Uslijed prisutnih autoprotutijela nemoguće je pronaći podudarnu krv za transfuzijsko liječenje budući da je križna reakcija nepodudarna. Za otkrivanje aloprotutijela potrebno je primijeniti testove adsorpcije. Primjenom najmanje nepodudarne križne reakcije ne isključuje se prisutnost klinički značajnih aloprotutijela, stoga se ona ne smije primijeniti umjesto adsorpcijskih testova. U hitnim stanjima, kada nema dovoljno vremena za zahtjevna testiranja, moguće je primijeniti razrijeđeni serum. Pretpostavlja se da će u razrijeđenom serumu ostati samo klinički značajna aloprotutijela, što nije uvjet za otkrivanje slabo reaktivnih aloprotutijela. (30) Zbog smetnji u serološkim testiranjima bolesnika s autoprotutijelima, umjesto adsorpcijskih testova u posljednje vrijeme sve se više predlaže primjena molekularne dijagnostike. (31) U cilju sprječavanja aloimunizacije i HTR-a te skraćenja vremena za izdavanje krvi često životno ugroženog bolesnika s AIHA-om, transfuzijsko liječenje se preporučuje provesti s antigen podudarnim eritrocitnim pripravcima u Rh, Kell, Kidd, Duffy i MNS sustavima krvnih grupa. (32)
Iako je zbog prisutnih autoprotutijela križna reakcija nepodudarna, transfuzijsko liječenje ne smije biti uskraćeno simptomatskim bolesnicima s AIHA-om. (33,34) Ako su u krvi prisutna samo autoprotutijela, kod bolesnika neće doći do akutne HTR, već će životni vijek transfundiranih eritrocita biti jednak onom eritrocita bolesnika. (4) Rizik hemolize tijekom transfuzije može se izbjeći kod hladnih AIHA polaganom primjenom transfuzije i grijanjem pripravka u posebnim grijačima za krv. (6)
Liječenje životno ugroženog bolesnika
Kod životno ugroženih bolesnika kojima se navedenom terapijom ne može održati prihvatljiva vrijednost hemoglobina kao pomoćna terapija može se primijeniti IVIG, plazmafereza, a u teškim slučajevima AIHA-e s retikulocitopenijom i eritropoetin. (23)
IVIG se nije pokazao posebno učinkovitim za liječenje bolesnika s AIHA-om, ali ga je moguće primijeniti u nekih bolesnika s teškom AIHA-om u dozi od 0,5 g/kg dnevno tijekom pet dana u kombinaciji s kortikosteroidima.
Plazmafereza se primjenjuje u vrlo malom broju slučajeva tople AIHA-e, uglavnom kada bolesnici nemaju odgovor na glukokortikoide ili IVIG, a životno su ugroženi. Rezultati plazmafereze su nedosljedni, a remisija je kratka.
Kod teških slučajeva AIHA-e povezane s retikulocitopenijom moguće je primijeniti rekombinantni eritropoetin (EPO) koji smanjuje anemiju poticanjem proizvodnje eritrocita.
Lijekovi u kliničkim istraživanjima
Nekoliko novih lijekova za liječenje AIHA-e još je u kliničkim istraživanjima. Inhibitor tirozin kinaze (fostamatinib), koji se pokazao učinkovitim u životinjskim modelima jer smanjuje razgradnju eritrocita i trombocita, odobren je od američke Agencije za hranu i lijekove (engl. Food and Drug Administration – FDA) za liječenje kronične imunosne trombocitopenije (engl. immune trombocytopenia, ITP), a trenutno je u kliničkim istraživanjima za liječenje AIHA-e. (35) Inhibitori Brutonove tirozin-kinaze ili BCL2 (ibrutinib) smanjuju stvaranje IgM monoklonskog proteina pa se njihova primjena istražuje za liječenje slučajeva refraktornog CAD-a. (36) Inhibitori komplementa trenutno su u kliničkim istraživanjima za slučajeve teške AIHA-e posredovane komplementom: anti-C1s protutijelo (sutimlimab), anti-C3 protutijelo (pegceptakoplan) i anti-C5 protutijelo (ekulizumab). (18) Sutimulimab (TNT009, BIVV009) je monoklonsko protutijelo koje inhibira C1s podjedinicu C1 komponente komplementa klasičnog puta aktivacije komplementa. Pegceptakoplan (APL-2) selektivno se veže za C3 komponentu komplementa te blokira cijepanje C3 komponente na C3a i C3b komponentu uz pomoć C3 konvertaze. Ekulizumab blokira aktivaciju komplementa na razini C5 komponente komplementa. Uspješnost njihove primjene pokazala se u liječenju PNH koja, iako nije posredovana protutijelima, također ima patomehanizam posredovan komplementom.
Zaključak
AIHA je vrlo rijetka autoimunosna bolest uzrokovana autoprotutijelima usmjerenima na vlastite eritrocite. Imunohematološka dijagnostika potrebna za razlikovanje pojedinih vrsta AIHA-e vrlo je zahtjevna. Liječenje AIHA-e ovisi o vrsti AIHA-e i o osnovnoj bolesti. Za toplu AIHA-u primjenjuju se glukokortikoidi, a u težim slučajevima i rituksimab. Imunosupresivni lijekovi primjenjuju se kao sljedeća linija terapije u slučaju relapsa ili u slučaju refraktorne bolesti, a splenektomija se danas sve rjeđe provodi. U hladnim AIHA-ma liječenje je potrebno samo u težim slučajevima, a sastoji se od primjene rituksimaba, s primjenom bendamustina ili bez njega, te izbjegavanja hladnoće i utopljavanja bolesnika. Kod miješanih AIHA u liječenju se preporučuje rana primjena glukokortikoida uz rituksimab, a kod PCH se također preporučuje izbjegavanje hladnoće, utopljavanje bolesnika i u refraktornim slučajevima primjena imunosupresivnih lijekova uz rituksimab. Za liječenje životno ugroženih bolesnika primjenjuje se potporno transfuzijsko liječenje eritrocitnim pripravcima, IVIG i postupci plazmafereze, a kod vrlo teških slučajeva s retikulocitopenijom može se primijeniti i eritropoetin. Za praćenje terapijskog učinka kod AIHA-e važno je poznavati kriterije kojima se definira odgovor na terapiju i ishod bolesti. Nekoliko lijekova koji se nalaze u kliničkim istraživanjima obećavajući su za liječenje teških slučajeva AIHA-e, kao što su komplementom posredovane AIHA-e ili refraktorni oblici hladnih AIHA.