Uvod
Atrijski septalni defekt i stenoza plućne arterije spadaju među najučestalije kongenitalne bolesti srca, ali zajednička pojava tih dvaju poremećaja u odraslih bolesnika relativno je rijetka.
Prema smjernicama Američkoga kardiološkog društva iz 2008. godine, liječenje stenoze plućne arterije indicirano je u asimptomatskih pojedinaca sa zadebljanim zaliskom plućne arterije i vršnim gradijentom >60 mmHg ili srednjim >40 mmHg te u simptomatskih bolesnika sa zadebljanim zaliskom plućne arterije i vršnim gradijentom >50 mmHg ili srednjim >30 mmHg. Indikacije za zatvaranje ASD-a uključuju volumno opterećenje desne klijetke (simptomatsko i asimptomatsko), platipneju i anamnezu ili visok rizik paradoksne embolizacije. (1)
Postoje kirurške i perkutane metode zatvaranja ASDa. U zadnje vrijeme, s porastom broja zahvata, perkutano zatvaranje ima prednost pred kirurškim. Ograničenja uključuju veličinu i lokaciju defekta te postojanje adekvatnoga ruba oko defekta. (1)
Perkutana balonska valvuloplastika postala je metoda izbora za liječenje bolesnika s valularnim PS-om (klasa I preporuke prema smjernicama Američkoga kardiološkog društva), (2,3). Kirurško liječenje preporuča se bolesnicima sa subinfundibularnim ili infundibularnim PSom i hipoplastičnim plućnim anulusom, s displastičnim plućnim zaliskom i bolesnicima s drugim poremećajima koji zahtijevaju kirurško liječenje. (2,4)
Nakasato i suradnici (5) izvještavaju o uspješnoj balonskoj valvuloplastici plućnoga zaliska, a potom procjenu potrebe zatvaranja ASD-a u drugome aktu. Yip i suradnici (6) izvještavaju o prvoj uspješnoj perkutanoj balonskoj dilataciji značajnoga PS-a i okluziji umjereno velikoga ASD-a u istome aktu. U zadnje vrijeme sve je više izvještaja o simultanome perkutanom liječenju PS-a i ASD-a (7,8).
Ovdje se prikazuje slučaj odrasloga bolesnika s teškim PS-om i ASD-om tipa sekundum, koji je liječen kirurški zbog nepovoljne anatomije koja je onemogućila perkutano liječenje.
Prikaz slučaja
Muškarac u dobi od 20 godina, inače zdrav, pregledan je u hitnoj službi zbog palpitacija i pritiska u prsištu. Tijekom pregleda uočen je sistolički šum jačine 5/6 nad Erbovom točkom i iznad plućne arterije. Bolesnik zna za taj šum od 7. godine života. Obiteljska anamneza je neupadljiva. Bolesnik je pušač (20 cigareta dnevno).
Upućen je na kardiološku obradu. Na rentgenogramu srca i pluća nađena je prominentna plućna arterija i kongestija pluća. Elektrokardiografski je bolesnik u sinusnome ritmu s inkompletnim blokom desne grane, vertikalnom električnom osi i hipertrofijom desne klijetke. Transtorakalnom ehokardiografijom nađena je uredna sistolička i dijastolička funkcija lijeve klijetke (ejekcijska frakcija 65 %), umjereno dilatirana desna klijetka, ASD tipa sekundum s lijevo-desnim shuntom (eng. shunt) i hemodinamski značajan PS s maksimalnim gradijentom od 69 mmHg. Radi daljnje procjene ASD-a učinjena je transezofagusna ehokardiografija kojom je nađen veliki ASD tipa sekundum promjera 23-25 mm (Slika 1. i 2.). Donji venokavalni rub je gracilan, promjera oko 1 cm, a aortni je rub još manji. Učinjena je i desnostrana kateterizacija srca (Tablica 1.) kojom je nađen lijevo-desni šant s omjerom plućne cirkulacije prema sistemskoj 2:1. Vršni gradijent preko plućnoga zaliska iznosio je 70- 80 mmHg. Dodatno je učinjena i koronarografija, nalaz je bio uredan.
Bolesnik je upućen kardijalnome kirurgu. Učinjena je valvulotomija, a ASD je zatvoren zakrpom (Slika 3. i 4.). Na kontrolnome pregledu nakon dvaju tjedana bolesnik je bez simptoma. Na transtorakalnoj ehokardiografiji srednji gradijent preko plućnoga zaliska iznosio je 11 mmHg (Slika 5. i 6.).
Zaključak
Zajednička pojava ASD-a i PS-a rijetka je u odraslih bolesnika. Prikazan je slučaj odrasloga bolesnika s teškim PS-om i ASD-om tipa sekundum. Zbog nepovoljne anatomije za perkutano zatvaranje ASD-a (nedovoljno velik rub septalnoga tkiva) odlučili smo se za kirurško liječenje obaju poremećaja. Ovakvo kirurško liječenje PS-a moguće je jedino uz pomoć iskusnoga sonografičara koji sudjeluje tijekom valvulotomije kako bi osigurao proširivanje zaliska bez posljedične insuficijencije. Na ovaj način izbjegnut je klasični popravak plućnoga zaliska koji obično kao posljedicu ostavlja blagu do umjerenu insuficijenciju, koja može voditi do desnostranoga zatajivanja srca.