Više od 20 stoljeća povijesti hemoroida obilježeno je brojnim patogenetskim teorijama, među kojima vaskularna i teorija klizanja analne sluznice još vrijedi, konzervativnim i kirurškim pristupima liječenja čija osnova nije bitno promijenjena od vremena Hipokrata (1).*
U suvremenom svijetu hemoroidi su najučestaliji poremećaji anorektalne regije i često se susreću u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, gastroenterološkim i odjelima hitne pomoći te kirurškim klinikama. Naziv hemoroidi opisuje normalnu anatomsku strukturu, ali često se pogrešno koristi prilikom opisivanja patološkog procesa simptomatske hemoroidalne bolesti, koja predstavlja proširenje vaskularnih struktura analnog kanala, odnosno simptomatsko proširenje i/ili distalno pomjeranje analnih kolumni. (3,4) U etiologiji različiti čimbenici rizika impliciraju, uključujući uspravno držanje ljudi, starenje, trudnoću, naslijeđe, konstipaciju, kroničnu dijareju i provođenje dužeg vremena na zahodu, npr. čitanje i naprezanje. (5)
Studija Riss pokazuje da je 40% oboljelih asimptomatskih. (6) Simptomatski pojedinci prezentiraju bezbolno rektalno krvarenje i prolaps hemoroidalnih čvorova kao glavne simptome ove bolesti. Krvarenje može biti u obliku svježe krvi u stolici, tragova svježe krvi na toaletnom papiru ili masovnijeg krvarenja pri defekaciji ili nakon nje, uz razvoj sekundarne anemije. (7)
Jednom utvrđena, hemoroidalna bolest ima tendenciju pogoršavanja tijekom vremena. (8) U blažim slučajevima dovoljne su mjere regulacije stolice, što uključuje dijetu bogatu vlaknima, izbjegavanje duljeg sjedenja, pravilnu higijenu analne regije, redovnu fizičku aktivnost, izbjegavanje lijekova koji uzrokuju konstipaciju i tople sjedeće kupke. Brojni lokalni pripravci u obliku krema i supozitorija smanjuju analnu iritaciju i bol, ali rijetko pridonose dugoročnoj dobiti. Oralni flavonoidi dostupni su kao mikronizirana pročišćena flavonoidna frakcija (MPFF), koja sadrži 90% diosmina i 10% hesperidina kao aktivne tvari, imaju višestruko djelovanje: protuupalni učinak, porast vaskularnog tonusa, limfna drenaža, smanjenje venskog kapaciteta, viskoznosti i kapilarne propusnosti.
Budući da su kirurške metode hemoroidektomije povezane sa značajnim poslijeoperativnim komplikacijama, uključujući bol, krvarenje, analne strikture, rezultirajući dugotrajnim oporavkom, došlo je do unaprjeđenja minimalno invazivnih procedura: podvezivanje gumenom ligaturom (RBL), skleroterapija, fotokoagulacija laserom i infracrvenim zračenjem, elektrokoagulacija i heater-proba, krioterapija, manualna analna dilatacija, hemoroidekomija ultrazvučnim skalpelom, doplerom vođeno podvezivanje hemoroidalnih arterija. (9) Sve nabrojene metode rezultiraju nastankom vrijeda iznad hemoroidalnog tkiva, a cijeljenjem rane fibroza dovodi do fiksacije sluznice. (3)
Laserska hemoroidoplastika izvodi se laserom, fiberoptičkim vlaknom, kojim se laserska radijalna zraka aplicira na žile hranilice hemoroida. Kroz minimalne otvore pored anusa uvodi se sonda koja dovodi do fibrozne reakcije endotelnih stanica rezultirajući suženjem krvnih žila i stanica vezivnog tkiva u perihemoroidalnom prostoru omogućujući retrakciju i fiksaciju hemoroida u analnom kanalu. Kirurško liječenje hemoroidalne bolesti unutarnjih hemoroida indicirano je kod neuspješnoga konzervativnog liječenja, kod istodobnog postojanja hemoroidalne bolesti i neke druge benigne anorektalne bolesti te kod hemoroida trećeg i četvrtog stupnja s izraženim simptomima. Odstrane se tri glavna jastučića, peteljka s krvnim žilama se podveže, rana se ostavi otvorenom, a između defekata se ostavi most kože od najmanje 1 cm u svrhu sprječavanja poslijeoperativne analne stenoze. U praksi se često susreće kombinacija dviju tehnika, jedne konzervativne i jedne kirurške, osobito u liječenju III. i IV. stadija hemoroidalne bolesti. Studija provedena na klinici u Aloki na Kosovu pokazuje značajne razlike u poslijeoperativnom tijeku između bolesnika podvrgnutih laserskoj hemoroidoplastici i klasičnoj hemoroidektomiji po Morgan-Milliganu. Poslijeoperativni intenzitet boli, mjeren pomoću Visual Analogue Score, bio je manji, a trajanje boli u danima kraće kod laserske hemoroidoplastike u odnosu na klasičnu hemoroidektomiju po Morgan-Milliganu. (10)
Budući da su etiologija i patofiziologija hemoroidalne bolesti mnogostruke, očekivano je kako je pristup liječenju multidisciplinaran. Problematiku pojavnosti smanjila bi prevencija nastanka, koja uključuje vlaknastu prehranu, fizičku aktivnost, regulaciju stolice te izbjegavanje duljeg sjedenja i lijekova koji uzrokuju konstipaciju. Nepoznanica i dalje ostaje točna patofiziologija bolesti, koja bi spoznajom olakšala pristup medikamentnom liječenju, što je jedan od glavnih ciljeva u budućem liječenju hemoroidalne bolesti.
Značajnu novost u minimalno invazivnim procedurama omogućila je upotreba ultrazvučnih signala (Doppler) koji precizno prikazuju žile hranilice hemoroidalnih čvorova te zahvaljujući skalpelu ili podvezivanju omogućuju efektivno odstranjenje. Time predstavljaju podlogu za razvoj bezbolne i sigurne jednodnevne kirurgije. U odnosu na kirurške metode, brži je razvoj minimalno invazivnih metoda zbog lakšega poslijeoperativnog tijeka obilježenog manjim intenzitetom i kraćim trajanjem boli te bržim povratkom svakodnevnim aktivnostima, pa je usporedba između laserske hemoroidoplastike i klasične Morgan-Milliganove hemoroidektomije ujedno i predmet istraživanja ovoga znanstvenog rada. Kod uznapredovalih stadija sve se više koriste minimalno invazivne procedure zbog bržeg oporavka, međutim cijena, jednokratna upotreba instrumenata, mogućnost relapsa i nedovoljna vještina kirurga čimbenici su koji bolesnike vode klasičnim invazivnim postupcima. U godinama koje slijede potrebno je unaprijediti minimalno invazivne procedure i educirati kirurge kako bi se relaps bolesti smanjio na minimalne razine. Hipoteze ovog rada jesu: poslijeoperativna bol je slabijeg intenziteta i kraćeg trajanja nakon laserske hemoroidoplastike, a trajanje oporavka je dulje nakon klasične Morgan-Milliganove hemoroidektomije.
Metode
Provedeno je presječno istraživanje koje je obuhvatilo 50 ispitanika s dijagnozom hemoroidalne bolesti od kojih je polovina liječena laserskom hemoroidoplastikom u privatnoj poliklinici u Mostaru, a druga polovina klasičnom hemoroidektomijom po Morgan-Milliganu na Odjelu za kirurgiju Sveučilišne kliničke bolnice Mostar u razdoblju od 1. siječnja 2015. do 31. prosinca 2019. godine.
Ispitanici su podijeljeni:
prema spolu u dvije skupine;
prema vrsti operativnog zahvata u dvije skupine (laserska hemoroidoplastika, klasična hemoroidektomija po Morgan-Milliganu).
Prikupljanje podataka temelji se dijelom na otpusnim pismima iz bolničkoga informacijskog sustava SKB-a i povijesti bolesti iz poliklinike u kojima se nalaze sljedeći parametri istraživanja: spol, pristup kirurškom liječenju, duljina trajanja hospitalizacije. Drugi dio je telefonski upitnik prema kojemu su dobiveni poslijeoperativni intenzitet boli 1., 7. i 14. dana, mjeren numeričkom ljestvicom boli, zatim duljina trajanja boli te duljina trajanja oporavka. Cijena kirurškog liječenja klasičnom Morgan-Milliganovom hemoroidektomijom u Sveučilišnoj kliničkoj bolnici Mostar jest 874,40 konvertibilnih maraka, dok je cijena laserske hemoroidoplastike 2.892,14 konvertibilnih maraka, a dobivena aritmetičkom sredinom pet različitih poliklinika s područja Bosne i Hercegovine, Hrvatske i Srbije.
Za prikaz nominalnih varijabli korišteni su frekvencija i postupak. U analizi nominalnih varijabli korišten je hi-kvadrat test, a pri manjku očekivane frekvencije Fisherov egzaktni test. Mogućnost pogrješke prihvatila se pri p<0,05, te su razlike između skupina bile prihvaćene kao statistički značajne za p<0,05. Vrijednosti p koje se nisu mogle iskazati do najviše tri decimalna mjesta prikazane su kao p<0,001. Za statističku analizu dobivenih podataka rabljen je programski sustav SPSS for Windows (inačica 13.0, SPSS Inc, Chicago, Illinois, SAD) i Microsoft Excel (inačica Office 2010, Microsoft Corporation, Redmond, WA, SAD). Etičko povjerenstvo SKB-a Mostar dalo je 17. lipnja 2020. suglasnost za odobrenje istraživanja u svrhu izrade diplomskog rada pod naslovom: Usporedba procedure i poslijeoperativnog tijeka između laserske hemoroidoplastike i klasične hemoroidektomije po Morgan-Milliganu.
Rezultati
U istraživanju je sudjelovalo 37 ispitanika muškog spola te 13 ispitanica ženskog spola (Figure 1). Klasičnoj Morgan-Milliganovoj metodi pristupilo je 17 ispitanika muškog spola te 8 ženskog, dok je laserskoj hemoroidoplastici pristupilo 20 ispitanika muškog spola, a 5 ženskog (Figure 2).
Pacijenti operirani klasičnom hemoroidektomijom imali su statistički značajno dulje trajanje hospitalizacije, postizali značajno više rezultate na PIB (poslijeoperativni intenzitet boli) prilikom prvog, drugog i trećeg mjerenja, bol im je bila značajno duljeg trajanja, kao i duljina oporavka (Table 1).
* Klasična hemoroidektomija / Classic hemorrhoidectomy
** Laserska hemoroidoplastika / Laser hemorrhoidoplasty
*** Poslijeoperativni intenzitet boli / Postoperative pain intensity
Analizom varijance za ponavljana mjerenja poslijeoperativnog intenziteta boli prvog, sedmog i četrnaestog dana, utvrđen je značajan kontinuiran pad intenziteta boli u tri različita mjerenja u oba operativna pristupa, kao i vrlo visok utjecaj intervencije na intenzitet boli (Table 2).
KHE: Wilk’s λ=0,183; p<0,001; Parcijalni η2=0,817 / CHE: Wilk’s λ=0,183; p<0,001; Partial η2=0,817
LHP: Wilk’s λ=0,121; p<0,001; Parcijalni η2=0,879 / LHP: Wilk’s λ=0,121; p<0,001; Partial η2=0,879
* Poslijeoperativni intenzitet boli / Postoperative pain intensity
** Klasična hemoroidektomija / Classic hemorrhoidectomy
*** Laserska hemoroidoplastika / Laser hemorrhoidoplasty
Rasprava
Glavni rezultat ovoga presječnog istraživanja jest utvrđivanje slabijega poslijeoperativnog intenziteta boli, mjerenog numeričkom ljestvicom boli (od 0 do 10), prvog, sedmog i četrnaestog dana nakon operativnog zahvata kod ispitanika liječenih laserskom hemoroidoplastikom u odnosu na pacijente liječene klasičnom hemoroidektomijom po Morgan-Milliganu kod kojih je trajanje boli u danima dulje, kao i povratak svakodnevnim aktivnostima, odnosno duljina trajanja oporavka. Trajanje hospitalizacije je nakon laserske hemoroidoplastike kod svih ispitanika dva sata, za razliku od onih liječenih klasičnom hemoroidektomijom koji su u prosjeku bili hospitalizirani sedam dana.
Svi ispitanici su imali hemoroidalnu bolest III. ili IV. stadija, njih 25 je liječeno kirurškom tehnikom klasične Morgan-Milligan hemoroidektomije na Odjelu za kirurgiju Sveučilišne kliničke bolnice Mostar, a 25 ih je liječeno laserskom hemoroidoplastikom u privatnoj poliklinici. Iz studije su isključeni oni ispitanici koji nisu jasno odgovarali na upitnik te oni koji su odbili odgovarati uopće. Ograničenje predstavljaju oni koji su starije životne dobi te su umjesto njih odgovarala njihova djeca, kao i oni koji imaju dijagnosticiranu hemoroidalnu bolest III. i IV. stadija, no odbili su kirurško liječenje.
Budući da je uzrok hemoroidalne bolesti još nepoznat, pristup liječenju je mnogostruk, što predstavlja poteškoće u odabiru pravog liječenja. Nakon bilo koje operativne metode glavni problem predstavlja bol i nelagoda, što brojne pacijente sprječava u pristupu operativnom zahvatu. Studija iz Aloka prikazuje značajno manji poslijeoperativni intenzitet boli mjeren skalom VAS (Visual Analogue Score) kod liječenih laserskom hemoroidoplastikom u odnosu na klasičnu hemoroidektomiju, i to 5: 0 za bol od 0 do 1, 15: 18 za bol od 2 do 5, te 0: 2 za bol preko 5 na ljestvici boli u ranom poslijeoperativnom vremenu. Prosječno trajanje operativnog zahvata bilo je 15,94 ± 3,5 minuta u grupi LHP, te 26,76 ± 5,8 minuta kod klasičnog pristupa (p<0,01). Krvarenje je prijavljeno kod jednog slučaja (bolesnik je uzimao aspirin). Bol koja je zahtijevala analgeziju nakon operacije prijavljena je u tri slučaja, jedan nakon laserske hemoroidoplastike te dva nakon otvorene operacije po Morgan-Milliganu. (10) Studija sa Sveučilišta iz Sao Paola, Brazil, potvrđuje kako laserska hemoroidektomija ima prednosti u hemostazi, baktericidnosti, brzom cijeljenju, izbjegavanju oštećenja okolnih struktura, manje poslijeoperativnih komplikacija, te manje krvarenja. (11) Poslijeoperativni intenzitet boli u prvih 24 sata bio je značajno manji u laser-grupi u usporedbi s Morgan-Milliganovom grupom. Tri bolesnika laser-grupe imali su trombozu hemoroidalnih čvorova 3–4 dana poslije laserske procedure, koja je otklonjena medicinskim tretmanom, a kod grupe Morgan-Milligan nije bilo slučajeva tromboze. (12)
Rezultati ovog istraživanja uklapaju se u rezultate dobivene u trima prethodno navedenim studijama. Kod uznapredovalih stadija sve se više koriste minimalno invazivne procedure zbog bržeg oporavka, no cijena je jedan od čimbenika koji bolesnike vodi klasičnim invazivnim pristupima. Problematiku pojavnosti bolesti smanjila bi prevencija nastanka, koja uključuje vlaknastu prehranu, fizičku aktivnost, regulaciju stolice te izbjegavanje duljeg sjedenja i lijekova koji uzrokuju konstipaciju. Jedan od glavnih ciljeva u budućem liječenju hemoroidalne bolesti ostaje spoznati točnu patofiziologiju bolesti, prevenirati nastajanje bolesti te liječiti minimalno invazivnim procedurama ukoliko su dostupne i dokazano učinkovite.
Zaključci
Poslijeoperativni intenzitet boli statistički je značajno slabiji i trajanje boli u danima statistički je značajno kraće nakon laserske hemoroidoplastike.
Trajanje oporavka je dulje nakon klasične Morgan-Milliganove hemoroidektomije.
Trajanje hospitalizacije je dva sata nakon laserske hemoroidoplastike u odnosu na prosječno sedam dana nakon klasične hemoroidektomije.
Većina oboljelih kirurški liječenih zbog uznapredovale hemoroidalne bolesti muškog su spola.