Liječ Vjesn 2025;147:416–422https://doi.org/10.26800/LV-147-11-12-5
Simpatička hiperaktivnost nakon traumatske ozljede mozga
Sympathetic hyperactivity after traumatic brain injury
Ana Smajo¹, Jasminka Peršec¹,²https://orcid.org/0000-0002-3777-8153
1 Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivnu medicinu, Klinička bolnica Dubrava, Zagreb
2 Stomatološki fakultet, Sveučilište u Zagrebu, Zagreb
Deskriptori
TRAUMATSKE OZLJEDE MOZGA – komplikacije, patofiziologija; BOLESTI AUTONOMNOG ŽIVČANOG SUSTAVA – dijagnoza, patofiziologija, liječenje; SIMPATIČKI ŽIVČANI SUSTAV – patofiziologija; MULTIORGANSKO ZATAJENJE – etiologija, patofiziologija
SAŽETAK. Autonomna disfunkcija nakon traumatske ozljede mozga posljedica je primarne, ali i mogući uzrok sekundarne ozljede mozga. Kliničke manifestacije simpatičke hiperaktivnosti uključuju ponavljajuće epizode tahikardije, hipertenzije, hipertermije, tahipneje i dijaforeze. S obzirom na preklapanje kliničke slike s drugim stanjima te značajan utjecaj na ishod pacijenata, ovaj rad uz prikaz slučaja daje kratki pregled mogućih pristupa liječenju i prepoznavanju ovog sindroma. Cilj rada je skrenuti pažnju na moguće posljedice autonomne disfunkcije na oštećenje krajnjih organa. U radu je prikazan slučaj mlade pacijentice koja je nakon traumatske ozljede glave razvila simptome autonomne disfunkcije koja je dovela do produljenog boravka u jedinici intenzivne medicine, a liječena je prema smjernicama iz dostupne literature te je naposljetku otpuštena u vanjsku ustanovu. Nužna su dodatna istraživanja na ovom području kao i poboljšanje skrbi i razumijevanje složene patofiziologije koja dovodi do autonomnog disbalansa nakon traumatske ozljede mozga.
Descriptors
BRAIN INJURIES, TRAUMATIC – complications, physiopathology; AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM DISEASES – diagnosis, physiopathology, therapy; SYMPATHETIC NERVOUS SYSTEM – physiopathology; MULTIPLE ORGAN FAILURE – etiology, physiopathology
SUMMARY. Autonomic dysfunction following traumatic brain injury is a consequence of the primary injury and is one of the causes of secondary brain injury. Clinical manifestations of sympathetic hyperactivity include recurrent episodes of tachycardia, hypertension, hyperthermia, tachypnea and diaphoresis. Given the overlap of clinical presentation with other conditions and the significant impact on patient outcome, this paper, along with a case report, provides a brief overview of possible approaches to the treatment and recognition of this syndrome. The aim of the paper is to draw attention to the possible consequences of autonomic dysfunction on end-organ damage. This paper presents the case of a young female patient who, after sustaining a traumatic head injury, developed symptoms of autonomic dysfunction that led to an extended stay in the intensive care unit. She was treated according to guidelines from the available literature and was eventually discharged to an external institution. There is a clear need for further research in this area, as well as for improved care and understanding of the complex pathophysiology that leads to autonomic imbalance.
Adresa za dopisivanje:
Izv. prof. prim. dr. sc. Jasminka Peršec, dr. med.,https://orcid.org/0000-0002-3777-8153, Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivnu medicinu, Klinička bolnica Dubrava, Avenija Gojka Šuška 6, 10000 Zagreb; e-pošta: predstojnik.anest@kbd.hr
Primljeno 20. svibnja 2025., prihvaćeno 27. listopada 2025.
Traumatska ozljeda mozga (engl. traumatic brain injury, TBI) značajan je zdravstveni problem te vodeći uzrok smrti i invalidnosti mladih ljudi diljem svijeta.1 Tridesetodnevni mortalitet u dobnoj skupini 15 – 54 godine je 6%.2 Mlađe osobe (>18 godina) koje su pretrpjele ozljedu mozga imaju apsolutni rizik prerane smrti od 2% te 30–50% veći rizik za invalidnost, psihijatrijske poremećaje i socijalne poteškoće u kasnijoj dobi.3 U TBI stupanj i težina primarne i sekundarne ozljede mozga određuju konačni ishod pacijenata. Primarna ozljeda odnosi se na izravno oštećenje nastalo djelovanjem vanjske mehaničke sile koja uzrokuje ozljedu, a koja pokreće kaskadu složenih sistemskih reakcija. Sekundarna ozljeda mozga javlja se nakon početne ozljede, a uključuje ishemijske i hipoksične ozljede, cerebralni edem, povećani intrakranijalni tlak, hidrocefalus, infekcije i druge lokalne i sistemske procese koji mogu dodatno oštetiti moždano tkivo.4 Sistemski učinci TBI manifestiraju se kao ekstrakranijska multiorganska disfunkcija (engl. multiple organ dysfunction syndrome, MODS), koja se javlja u više od 68% pacijenata s umjerenom i teškom traumatskom ozljedom mozga unutar prva 72 sata od prijma. MODS postaje dio začaranog kruga koji uzrokuje daljnje oštećenje mozga i drugih organa. Autonomna disfunkcija prepoznata je kao značajan čimbenik u razvoju MODS-a nakon teške TBI.5 Cilj rada je ukazati na važnost prepoznavanja ovog sindroma i uvrštavanja u diferencijalno dijagnostički spektar stanja kod pacijenata s TBI.
Prikaz bolesnika
U jedinicu intenzivne medicine (JIM) Kliničke bolnice Dubrava zaprimljena je dvadesetogodišnja bolesnica stradala kao vozačica u prometnoj nesreći u kojoj je zadobila traumatsku ozljedu glave. Pri prijmu bolesnica je bila komatozna, hemodinamski stabilna, početnog tlaka 105/70, Sp02 97%, srčane frekvencije 105/min, a procjena GCS-a (engl. Glasgow Coma Scale) bila je 8 bodova uz izokorične zjenice normalne reakcije na svjetlost. Hitno je intubirana, pripojena na mehaničku ventilaciju te je učinjena radiološka dijagnostika – kompjuterizirana tomografija (CT, engl. computed tomography) po protokolu za politraumu. CT mozga pokazao je SAH (subarahnoidalno krvarenje) u sulkusima visoko lijevo parijetookcipitalno uz moždane komore primjerenog položaja i veličine te održanu središnju liniju bez znakova koštane traume. Također su utvrđene sljedeće ozljede toraksa: kontuzijsko-hemoragijska žarišta difuzno u desnom plućnom krilu, minimalni pneumotoraks dorzalno, fraktura stražnjeg okrajka prvog rebra desno s angulacijom ulomaka, fraktura stražnjeg okrajka drugog rebra bez pomaka te multifragmentarna fraktura lateralnog okrajka desne klavikule. Nakon učinjene radiološke i laboratorijske dijagnostike te pregleda od strane kirurga nije nađena indikacija za hitnim operativnim liječenjem. U daljnjem tijeku liječenja provodile su se standardne suportivne mjere intenzivnog liječenja uključujući antibiotsku profilaksu, analgeziju te sedaciju midazolamom uz praćenje laboratorijskih i mikrobioloških parametara. Zbog stacionarnoga neurološkog statusa (GCS 8T, procijenjenog u prozoru ukidanja sedacije) i očekivano produljene mehaničke ventilacije četvrtoga dana boravka učinjena je kirurška traheotomija. Osmoga dana boravka bolesnica je odvojena od ventilatora, a postupno se prati i poboljšanje stanja svijesti. Ukidanjem sedacije neurološki status je procijenjen na GCS 10T, uz jednake i fotoreaktivne zjenice, neverbalni kontakt, bez lateralizacije, te prisutne povremene epizode psihomotornog nemira praćene tahikardijom (do 180/min) i hipertenzijom (do 180/100 mmHg), ali i simetričnim spastičnim kretnjama ekstremiteta. Primijećeno je da do epizoda dolazi u trenutcima manipulacije oko pacijentice (njega, promjena katetera i sl.). Dvanaestog dana boravka dolazi do porasta tjelesne temperature bez značajnog porasta upalnih parametara (CRP [engl. C-reactive protein] 115 mg/ml, PCT [engl. Procalcitonin] 0,1 ng/ml). Iz uzetih uzoraka za mikrobiološku analizu, hemokulture i likvor su bili sterilni, a prema nalazu izoliranih bakterija u bronhoaspiratu (Klebsiella pneumoniae ESBL [engl. Extended-spectrum Beta-Lactamase] OXA-48) uvedena je antibiotska terapija prema antibiogramu (ceftazidim / avibactam). U daljnjem tijeku bolesti, usprkos antibiotskoj i antipiretskoj terapiji te svim primijenjenim metodama fizikalnog hlađenja, bolesnica je i dalje bila visoko febrilna (do 41°). Istovremeno dolazi do naglog pogoršanja i razvoja stanja šoka praćenog izrazito niskim vrijednostima krvnog tlaka, uslijed čega je uvedena vazoaktivna potpora noradrenalinom. Zbog nemogućnosti postizanja adekvatnoga perfuzijskog tlaka unatoč visokim dozama noradrenalina u terapiju se dodatno postupno uvodi prvo vazopresin (titriran do maksimalnih doza) te potom i angiotenzin. Uz multimodalnu vazoaktivnu terapiju u najvišim dozama (redom uvođenja: noradrenalin do maksimalne doze 0,9 mcg/kg/min, vazopresin do 0,04 IU/min, angiotenzin 85 ng/kg/min, adrenalin 0,3 mcg/kg/min) postignut je srednji arterijski tlak između 65 i 75 mmHg. Unatoč konzultaciji infektologa, abdominalnog kirurga, neurologa i ginekologa te učinjenoj diferencijalno-dijagnostičkoj obradi, a istovremeno nekorelirajućoj dinamici upalnih parametara, nije nađen očit uzrok febriliteta i vazoplegičnog šoka te konačnoga multiorganskog zatajenja prema svim kliničkim i laboratorijskim pokazateljima (tablica 1). U suportivnom liječenju provedena je CVVHDF (engl. continuous venovenous hemodiafiltration), primjena imunoglobulina, antibiotika širokog spektra te respiratorna potpora, tj. mehanička ventilacija prema smjernicama za liječenje ARDS-a (engl. acute respiratory distress syndrome). Ukupno trajanje hiperpireksije (tjelesna temperatura iznad 41°C) bilo je četiri dana, uz zabilježen pad nakon započete CVVHDF (tablica 1). Ukupno trajanje bubrežnoga nadomjesnog liječenja bilo je 18 dana, a vrijednosti upalnih parametara počele su pokazivati silazni trend petoga dana nakon početka CVVHDF. Ukupno trajanje vazoaktivne potpore bilo je sedam dana, dok je 49 dana pacijentica provela na mehaničkoj ventilaciji. Unatoč primijenjenoj terapiji beta-blokatorima i antihipertenzivima (bisprolol, urapidil), u daljnjem tijeku liječenja zabilježene su ponovne epizode tahikardije s hipertenzijom te subfebriliteta bez jasnog uzroka, ali u manjem intenzitetu. Pacijentica je nakon 65 dana intenzivnog liječenja premještena u vanjsku ustanovu, neurološkog statusa GCS 6T, jednakih zjenica s reakcijom na svjetlost, na podražaj je otvarala oči te povremeno imala lateralne otklone bulbusa bez fiksiranja pogleda, no bez uspostavljanja adekvatnog kontakta. CT mozga u kontrolnom intervalu pokazao je ekspanziju moždanog parenhima s jasnije diferenciranim sulkusima. Pacijentica je bila odvojena od respiratora, respiracijski i hemodinamski stabilna.
Rasprava
Paroksizmalna simpatička hiperaktivnost (PSH) oblik je autonomne disfunkcije kod bolesnika s TBI, javlja se u 8–33% bolesnika i može se pojaviti u bilo kojem trenutku nakon ozljede.6 Najčešće se ipak javlja u akutnoj fazi koja korelira s poboljšanjem neurološkog statusa, tj. ukidanjem sedacije, kao u ovom prikazu slučaja. Autonomna disfunkcija povezana je s povećanim morbiditetom i lošijim kliničkim ishodima, no često je zanemarena uslijed nedostatka standardizirane terminologije, što ostaje glavna prepreka prema dijagnozi, liječenju i točnom određivanju stvarne incidencije.7 U literaturi se mogu pronaći brojni nazivi za ovo stanje: autonomna disfunkcija, simpatičke oluje, sindrom hipotalamičke disregulacije, disautonomija, paroksizmalna autonomna nestabilnost s distonijom, pa čak i diencefalička autonomna epilepsija.8 Paroksizmalna simpatička hiperaktivnost je sindrom uzrokovan nesrazmjernom patološkom aktivacijom simpatičkoga živčanog sustava, karakteriziran prolaznim povišenjem krvnog tlaka, pulsa, tahipnejom, povišenom tjelesnom temperaturom, znojenjem, mišićnom spastičnošću i posturalnim poremećajima, tj distonijom. Obično se razvija kod umjerene do teške TBI.9 Patofiziološka podloga ovog sindroma još uvijek je nejasna, a najčešće se prihvaća tzv. teorija diskonekcije.10 Zbog gubitka modulacijske aktivnosti viših moždanih centara uslijed TBI na razini kralježnične moždine dolazi do disocijacije silazne inhibitorne povratne sprege gdje se nebolni podražaj percipira kao bolni podražaj. U skladu s time, podražaji poput trahealne sukcije, okretanja pacijenta, njege, promjene urinarnog katetera i sl. uzrokovat će burnu autonomnu reakciju. Definicija PSH-a konceptualizirana je tek 2014. godine kao sindrom koji se javlja nakon teške TBI karakteriziran istovremenim, paroksizmalnim, prolaznim porastima simpatičkog tonusa.11 Dijagnostički alat PSH Assessment Measure optimalan je za ranu identifikaciju PSH-a i stratifikaciju jačine simptoma (tablica 2). Alat je tablični prikaz vitalnih parametara i znakova čiji zbroj upućuje na vjerojatnost dijagnoze PSH-a. Ukupni zbroj kod naše pacijentice iznosio je 17. Može se koristiti i u daljnjem tijeku bolesti za procjenu napretka samog sindroma. PSH je i dalje dijagnoza isključenja, a u diferencijalnom spektru su brojna stanja od kojih treba posebno izdvojiti epilepsije, sepsu i plućnu emboliju. Važnost prepoznavanja autonomne disfunkcije kod TBI jest u sprječavanju oštećenja organa poput srčanog mišića, pluća, gastrointestinalnog sustava i bubrega, gdje povišene razine kateholamina pojačavaju sistemski upalni odgovor i pokreću začarani krug MODS-a, što na kraju negativno utječe na ishod. Budući da se radi o dijagnozi isključenja te je refraktorna vrućica jedan od glavnih simptoma, kod naše pacijentice inicijalno su korišteni dostupni antipiretici, no oni načelno nemaju učinka te nisu dio strategije liječenja.11 Uz suportivne mjere, strategije liječenja PSH-a mogu se sažeti na: (1) smanjenje stimulacije, (2) smanjenje simpatičkog prodroma i (3) inhibiciju učinaka simpatičke hiperaktivnosti na ciljne organe. Liječenje je najčešće multimodalno, a korisnima su se pokazali sljedeći lijekovi: morfij, fentanil, propofol i benzodiazepini kao abortivna terapija u svrhu smirivanja paroksizama, te propranolol, gabapentin, klonidin i deksmedetomidin kao preventivna terapija. Bromokriptin i baklofen također su predloženi kao opcije liječenja refraktornog PSH-a.12,13 U literaturi se mogu pronaći slični prikazi slučajeva nakon TBI kod odraslih, ali i kod djece te slučajevi PSH-a nakon moždanog udara i infekcija središnjega živčanog sustava. Potrebna su dodatna istraživanja odnosa između težine PSH-a i dugoročne neurološke prognoze u bolesnika s TBI.14,15,16,17,18
Zaključak
Intenzitet kliničke slike PSH-a utječe na duljinu hospitalizacije bolesnika s TBI te je rizični čimbenik za kasne komplikacije poput infekcija, sekundarne ozljede mozga i poremećaja nutritivnog statusa. Pacijenti su tipično mlađi, s težim neuroaksijalnim ozljedama mozga, nižim GCS-om pri prijmu i duljim boravkom u jedinicama intenzivne medicine. U konačnici imaju produljen boravak u bolnici i lošije prognoze od bolesnika bez autonomnih poremećaja. Dijagnoza autonomne disfunkcije kod TBI prvenstveno zahtijeva isključivanje drugih stanja budući da može oponašati stanja poput neuroleptičkoga malignog sindroma, maligne hipertermije, serotoninskog sindroma, tireoidne oluje, plućne embolije ili sepse. Također, epizode distonije povezane s autonomnom disfunkcijom mogu biti pogrešno interpretirane kao epileptički napadaji. Usprkos tomu, još uvijek nema dokaza da je teža TBI uzrok lošijoj prognozi pacijenata s PSH-om. PSH je odraz težine TBI, ali ne utječe na konačnu prognozu. Konačno, PSH se može i ponoviti u kasnijem tijeku oporavka i rehabilitacije ovih pacijenata. Potrebna su dodatna istraživanja i dugoročno praćenje ovih pacijenata kako bi se znanja o važnosti ovog sindroma implementirala u kliničku praksu te olakšala prevencija i liječenje.
DOPRINOS AUTORA
Koncepcija ili nacrt rada: ASZ, JP
Prikupljanje, analiza i interpretacija podataka: ASZ
Pisanje prve verzije rada: ASZ
Kritička revizija: JP
LITERATURA
1. Khellaf A, Khan DZ, Helmy A. Recent advances in traumatic brain injury. J Neurol. 2019;266(11):2878–89.
Tablica 1. Znakovi multiorganskog zatajenja (MODS) u pacijentice u fazi naglog pogoršanja
Table 1. Signs of multiple organ dysfunction syndrome in our patient when in sudden deterioration
*T – endotrahealni tubus, stanje po intubaciji/endotracheal tube, intubated patient
(0 – D: diureza/diuresis; 1 – CVVHDF: kontinuirana venovenska hemodijafiltracija/continuous veno-venous hemodiafiltration; 2 – AST: aspartat aminotransferaza/aspartate transaminase; 3 – ALT: alanin aminotransferaza/alanine transaminase; 4 – GGT: gama-glutamiltransferaza/gamma-glutamyl transferase; 5 – ALP: alkalna fosfataza/alkaline phosphatase; 6 – AMS: alfa amilaza/alpha amylase; 7 – LPS: lipaza/lipase; 8 – VP: vazoaktivna potpora/vasoactive support; 9 – Nor: noradrenalin/noradrenaline; 10 – Vasp: vazopresin/vasopressine; 11 – Ang: angiotenzin/angiotensine; 12 – Adr: adrenalin/adrenaline; 13 – Trc: Trombociti /thrombocytes; 14: PV – protrombinsko vrijeme/prothrombin time; 15: GCS – engl. Glasgow coma score; 16 – CRP: C-reaktivni protein/C-reactive protein; 17 – PCT: prokalcitonin/procalcitonine; 18 – Lkc: leukociti/leukocytes; 19 – FiO2: frakcija udahnutog kisika/inspired oxygen fraction; 20 – MG: mioglobin/myoglobin)
Tablica 2. Dijagnostički alat za procjenu vjerojatnosti dijagnoze PSH-a i stratifikaciju simptoma (engl. PSH assessment measure score)
Table 2. Diagnostic tool for probability of PSH diagnosis and symptoms stratification