Avulzijske ozljede ekstremiteta u većine su bolesnika posljedica nezgoda nastalih u prometu ili pri uporabi strojeva u poljoprivredi. Ova vrsta ozljede dovodi do disrupcije u sloju između hipodermisa i podležeće fascije s posljedičnom ozljedom perforatorskih krvnih žila između dvaju slojeva, što rezultira nekrozom pune debljine kože. (1) Ozljede mogu biti zatvorene ili otvorene. Ako trauma uzrokuje ozljedu bez prekida kontinuiteta kože, tada je procjena dubine ozljede otežana s obzirom na to da površina kože u početku može djelovati normalno. Zbog toga je trećina ovih ozljeda ili podcijenjena ili previđena tijekom prve kliničke procjene. (2) S obzirom na to da su mogućnosti za prikladnu rekonstrukciju kožnim transplantatima pune debljine kože ili kožnim režnjevima kod opsežnih ozljeda ograničene, kirurg je suočen sa zahtjevnim zadatkom. Rekonstrukcija transplantatima djelomične debljine kože omogućit će relativno brzo izlječenje, ali će nedvojbeno dovesti do sekundarnog sužavanja presatka (transplantata) i stvaranja hipertrofičnih ožiljaka te kontraktura u području zglobova. Pritom valja naglasiti da je sklonost razvijanju hipertrofičnih ožiljaka nakon transplantacije kože znatno izraženija kod djece. (3) Na temelju vlastitih iskustava s površinskim negativnim tlakom i IDRT-om (engl. Integra® Dermal Regeneration Template) te na temelju iskustava drugih autora (4–10) poznato nam je da je ova vrsta liječenja dugotrajna, ali na kraju omogućava obnovu kontura zahvaćenog ekstremiteta.
Prikaz bolesnice
Sedmogodišnja je djevojčica pri prelasku ceste zadobila višestruke ozljede – kontuziju pluća sa pneumotoraksom i hematotoraksom te prijelom rebara, laceraciju desnoga jetrenog režnja, prijelom sakruma i lijeve pubične kosti, prijelom dijafize natkoljenične kosti, avulzijsku ozljedu kože trbuha, avulzijsku ozljedu lijeve potkoljenice te opsežnu avulzijsku ozljedu desnoga donjeg ekstremiteta od područja zgloba kuka pa sve do infrapatelarne regije (Figure 1). Nakon operativne stabilizacije desne natkoljenične kosti, započeo je sekvencijalni debridman. Četvrtog dana nakon ozljede apliciran je sustav površinskoga negativnog tlaka (Simex Medizintechnik GmbH, Deißlingen, Njemačka; Egeria d. o. o., Rijeka, Hrvatska). Sustav površinskoga negativnog tlaka nastavili smo primjenjivati tijekom sljedećih 27 dana nakon čega se formirao solidan sloj dobro prokrvljenoga granulacijskog tkiva, bez znakova lokalne infekcije (Figure 2). Zatim je apliciran IDRT (INTEGRA® DRT, Integra, LifeSciences Corporation, Plainsboro, NJ, SAD), pri čemu su rubovi IDRT-a šivani uz rubove rane, dok je u središnjem dijelu fiksiran kožnim staplerom u korito rane. Kao fiksaciju i zaštitu upotrijebili smo sustav površinskoga negativnog tlaka, a kao međusloj vazelinsku gazu koja sadržava srebro (Atrauman® Ag, Paul Hartmann AG, Heidenheim, Njemačka). Prvi prijevoj učinjen je 3. dan nakon postavljanja IDRT-a kada je potvrđena prikladna adherencija u koritu rane. 22. dan nakon aplikacije IDRT je poprimio željenu narančastu boju dinje, što nam je bio pokazatelj da je njegov matriks dostatno prokrvljen kako bi mogao prihvatiti tanki (0,2 mm) transplantat djelomične debljine kože. Prihvat presatka bio je 100%-tni te je 8. dana nakon Thierschove transplantacije započela fizikalna terapija. U kasnome postoperativnom periodu (9 mjeseci nakon posljednjega kirurškog zahvata) pokazalo se da ishod podjednako zadovoljava estetski i funkcionalno s obzirom na to da je opseg pokreta u zglobovima desnoga donjeg ekstremiteta bio potpun (Figure 3).
Prikaz bolesnika
Šesnaestogodišnji dječak zadobio je opsežnu avulzijsku ozljedu desne glutealne regije (Figure 4) i traumatsku amputaciju u razini ljevostrane distalne potkoljenice pri padu s vlaka koji je bio u pokretu. Početno liječenje koje je uključivalo formiranje bataljka u području lijeve potkoljenice te eksciziju nekrotičnog tkiva u desnoj glutealnoj regiji obavljeno je u regionalnoj bolnici, a pacijent je u našu ustanovu premješten 12 dana nakon ozljede. Sustav površinskoga negativnog tlaka postavljen je na dan prijma te je istovrsni tretman nastavljen tijekom sljedeća tri tjedna također radi formiranja solidnog sloja dobro prokrvljenoga granulacijskog tkiva u koritu rane i radi sprječavanja infekcije. Nakon tog razdoblja apliciran je IDRT i fiksiran u koritu rane već opisanom metodom. I u ovom su slučaju uslijedile prikladna „integracija“ INTEGRE® te transplantacija tankog presatka djelomične debljine kože. Na kraju je postignut funkcionalno i estetski dobar ishod (Figure 5).
Rasprava
Naša odluka da opsežne avulzijske ozljede liječimo opisanom metodom utemeljena je na iskustvima koja su pri liječenju avulzijskih ozljeda i donjih i gornjih ekstremiteta opisali drugi autori. (4–10) U početnoj fazi liječenja sustav površinskoga negativnog tlaka omogućava nadzor eksudacije u rani, smanjuje bakterijsku kolonizaciju rane te stimulira formiranje granulacijskog tkiva u koritu rane. (11) Ova vrsta terapije pokazala se učinkovitom pri kontroli infekcije i u najzahtjevnijim prilikama kod mekotkivnih blastnih ozljeda zadobivenih u ratnim okolnostima. (8) Osim toga, formiranje debelog sloja granulacijskog tkiva dodatni je pozitivan učinak produljene (3 tjedna) primjene sustava površinskoga negativnog tlaka. IDRT je, prema iskustvima mnogobrojnih autora, dokazan kao vrijedan alat koji stvaranjem neodermisa omogućava obnovu kontura i elastičnosti tkiva. Stoga se rabi u raznovrsnim indikacijama: pri rekonstrukcijama nakon opeklinskih ozljeda, resekcijama mekotkivnih tumora te traumatskima mekotkivnim ozljedama. (12–15) Primjena sustava površinskoga negativnog tlaka također je dokazana kao učinkovita metoda (16,17) kojom se omogućava prikladna adherencija IDRT-a u koritu rane te kontrolira eksudacija iz rane. Time se onemogućava umnažanje bakterijskih kolonija, što je pogubno pri primjeni IDRT-a. Nedostatak ove vrste liječenja jest trajanje terapije jer je od početne primjene sustava površinskog tlaka na korito rane pa sve do potpunog prihvata transplantata djelomične debljine kože, nakon čega se može započeti s fizikalnom terapijom, potrebno oko 8 tjedana. Ipak, Jeng i sur. (5) pokazali su u publikaciji o svojem ekstenzivnom iskustvu s IDRT-om da, iako je za liječenje ovom metodom potrebno dulje vrijeme, nije bilo znatne razlike u usporedbi s tradicionalnim tehnikama. Oponenti ove metode naveli bi kao njezin nedostatak i ukupnu cijenu liječenja. Pritom ne bi trebalo u obzir uzimati samo troškove liječenja kod inicijalnog zbrinjavanja, već i troškove svih naknadnih zahvata koji bi bili potrebni za adekvatan estetski i funkcionalni ishod. Schiestl i sur. (14) navode da je pri akutnom zbrinjavanju provedenome transplantacijom djelomične debljine kože, trošak liječenja tek za 25% niži od liječenja sustavom površinskoga negativnog tlaka, IDRT-om i, na kraju, presađivanjem djelomične debljine kože. S obzirom na to da je taj autor naveo kako ni u jednog od 4 pacijenta, koji su u pilot-studiji liječeni ovom metodom, nisu bile potrebne ponovljene hospitalizacije radi rekonstruktivnog liječenja, razumno bi bilo zaključiti da bi ukupni trošak liječenja nakon primjene transplantata djelomične debljine kože znatno premašio ukupne troškove liječenja ovom metodom. U budućnosti su zasigurno potrebni daljnja istraživanja i rasprave da bi se dobio odgovor na pitanja poput: koliko je uistinu ova metoda uspješna u obnovi kontura ozlijeđenog ekstremiteta te bi li, primjerice, uporaba više slojeva IDRT-a kako je to opisao Jeng (5) ili dodatno presađivanje masnog tkiva kao što je opisao Cherubino (7) bile svrhovitije metode.