Uvod
Intususcepcija ili invaginacija podrazumijeva uvlačenje proksimalnoga segmenta crijeva (intususceptum) u lumen distalnoga segmenta (intususcipiens). Rijetko dolazi do retrogradne intususcepcije, odnosno uvlačenja distalnoga segmenta u proksimalni segment (1).
Intestinalna invaginacija ili intususcepcija vodeći je uzrok intestinalne opstrukcije u djece, ali u odraslih čini oko 5 % svih opstrukcija i 1-5 % svih intestinalnih opstrukcija (2,3). Intususcepcija je kod djece u 90 % slučajeva idiopatska, dok u odraslih postoji polazišna točka koja je dobro definirana patološka promjena u 70-90 % slučajeva (4-6).
Prikaz slučaja
Osamnaestogodišnja pacijentica primljena je u hitnu službu zbog bolova u abdomenu u donjemu desnom kvadrantu s difuznim širenjem po cijelome abdomenu, koji su trajali pet tjedana. Dva tjedna prije prijema u bolnicu bolovi su se intenzivirali i trajali po 15-20 minuta. U učinjenim laboratorijskim nalazima prisutna je sideropenična anemija uz pozitivan test Hemokult. Ultrazvučni pregled abdomena bio je uredan.
U pacijentice je učinjen pregled magnetnom rezonancijom (MR) u protokolu za enterografiju na aparatu Philips Achieva 1.5T u sekvencama BTFE, T2 SPAIR, T1 THRIVE s presjecima u aksijalnoj, koronarnoj i sagitalnoj ravnini uz primjenu peroralnoga kontrastnog sredstva otopine Manitola, subkutanu primjenu GlucaGena te intravenoznu primjenu kontrastnoga sredstva Magnevista. MR enterografijom prikazao se dvostruki lumen na dužini 20 cm unutar terminalnoga ileuma do valvule Bauchini (Slike 1.-3.).
Učinjena je i kolonoskopija s terminalnom ileoskopijom te je na oko 15 cm od valvule Bauchini nađeno invaginirano tanko crijevo s polipom na vrhu invaginiranoga dijela (Slika 4.). U rektumu je nađen polip te je učinjena polipektomija.
U daljnjoj obradi učinjena je gastroskopija i nađena je polipoza želuca.
Rasprava
Invaginacija je rijedak uzrok intestinalne opstrukcije u odraslih te se u više od 95 % slučajeva pojavljuje u djece. Invaginacija u odraslih rijetka je patologija s incidencijom oko 2-3 slučaja na 1 000 godišnje (7).
Invaginacija se dijeli na enteričnu i koloničnu. Kada je polazišna točka u tankome crijevu, klasificira se kao enterična i obuhvaća jejunojejunalnu, ileoilealnu i ileokoličnu invaginaciju. Kolonična invaginacija obuhvaća ileocekokoličnu, kolokoličnu, sigmoidorektalnu i apendikocekalnu invaginaciju.
Točan je mehanizam nastanka nepoznat, ali vjeruje se da bilo koja lezija u stijenci crijeva ili iritacija unutar lumena koja remeti normalnu peristaltiku može pokrenuti invaginaciju (5,8). Hrana i peristaltika stijenke crijeva dovode do konstrikcije iznad polazišne točke i relaksaciju ispod polazišne, što dovodi do teleskopskoga uvlačenja proksimalnoga crijeva u distalno. Kako dolazi do uvlačenja i mezenterija, dolazi do kompromitacije venskoga protoka i stvaranja edema i daljnje restrikcije krvnoga protoka. U konačnici dolazi do opstrukcije arterijskoga protoka te ishemije i nekroze stijenke.
U djece je invaginacija najčešće idiopatska ili sekundarna zbog virusne infekcije. U odraslih u više od 90 % slučajeva postoji polazišno mjesto zbog patologije koja uzrokuje invaginaciju (8,9).
Uzroci invaginacije u odraslih brojni su i obuhvaćaju:
-gastrointestinalne maligne tumore: kolorektalni karcinom, metastaze (melanoma, karcinoma dojke, karcinoma pluća) te limfom tankoga crijeva.
-benigne tumore: gastrointestinalni stromalni tumor (engl. gastrointestinal stromal tumor - GIST), intestinalni lipom, polipoidni hemangiom, intestinalni polip.
-kongenitalne promjene: Meckelov divertikul, duplikacijska cista, ektopični pankreas.
-traumatske promjene: muralni hematom.
-inflamatorne promjene: apendicitis.
Najčešći je uzrok tumor, a kod kolona maligni tumori (4,5,8,10-12).
Klinička je slika nespecifična i time teška za dijagnosticiranje. Abdominalni bolovi, mučnina, diareja i krvarenje u stolici najčešći su simptomi. Klasični su simptomi u djece abdominalna bol, povraćanje, krv u stolici i palpabilna masa, a oni se u odraslih rijetko nalaze (4). U odraslih se mogu javiti akutni, subakutni i kronični simptomi (13). Zbog toga često dolazi do previda u postavljanju dijagnoze te se dijagnoza često postavi unutaroperativno.
Nekoliko slikovnih metoda može pomoći u postavljanju dijagnoze: pregled barijevom kašom, ultrazvuk, kompjutorizirana tomografija (engl. computorized tomography - CT), itd. (7,8,14,15).
Nativna snimka abdomena najčešće je prva dijagnostička metoda koja može pokazati znakove intestinalne opstrukcije, ali i omogućiti otkrivanje mjesta opstrukcije (12,16). Kontrastne pretrage mogu pomoći u otkrivanju mjesta i razloga opstrukcije, naročito u kroničnim slučajevima. Pregled barijevom kašom kontraindiciran je kod sumnje na perforaciju ili ishemiju.
Kolonoskopija je korisna i u dijagnosticiranju invaginacije, naročito prilikom opstrukcije debeloga crijeva (5,17,18). Nije preporučljivo učiniti biopsiju ili polipektomiju u pacijenta s dugotrajnim simptomima zbog rizika od perforacije, što se može dogoditi zbog kronične ishemije i nekroze zbog vaskularne kompromitacije u intususcepciji (19).
Ultrazvuk se može upotrebljavati za dijagnosticiranje invaginacije. Klasični je nalaz „znak mete” na poprečnome presjeku i „znak pseudobubrega” na uzdužnome presjeku. Glavni je nedostatak ultrazvuka nemogućnost prikaza zbog meteorizma crijevnih vijuga (17,18,20-22) i ovisnost o pregledavaču.
CT abdomena najkorisnija je metoda za dijagnosticiranje invaginacije, superioran u odnosu na druge kontrastne pretrage, ultrazvuk i endoskopski pregled (23-26). Dijagnostička točnost CT-a iznosi 58-100 % (4,8,13,18,27). Klasični je nalaz na pregledu CT-om „znak mete” (5,23). Vidi se troslojna slika: kanal i zid intususceptuma kao unutarnji sloj, mezenterične masti kao središnji sloj i intususcipijens kao vanjski sloj. CT je odličan za prikaz mjesta i uzroka intestinalne opstrukcije kao i za dijagnosticiranje moguće ishemije crijeva. Također daje dodatne informacije o limfadenopatiji i metastazama.
Slikovni prikaz intususcepcije prikazan MR-om sličan je prikazu CT-om (26,28).
Optimalni je tretman invaginacije u odraslih kontroverzan. Operativna je intervencija potrebna kod invaginacije u odraslih i u djece koja ne reagiraju na konzervativnu terapiju. Nekoliko je autora opisalo unutaroperativnu redukciju invaginacije prije resekcije (10). Većina autora to ne predlaže zbog visoke incidencije malignih tumora kao uzroka invaginacije i rizika tumorske embolizacije (4,7,13,14,29). Neki autori preporučuju selektivni pristup resekciji uzimajući u obzir mjesto opstrukcije koje je povezano s patologijom (5,30). Minimalno invazivne metode u odraslih se rabe u tretmanu opstrukcija tankoga i debeloga crijeva prilikom invaginacije laparaskopskim zahvatima (31,32). Izbor laparaskopskoga ili otvorenoga pristupa ovisi o mjestu i proširenosti invaginacije, kliničkome stanju pacijenta, patološkome uzroku opstrukcije i iskustvu kirurga (33,34).
Zaključak
Invaginacija je rijedak uzrok akutnoga abdomena u odraslih. Postavljanje dijagnoze može predstavljati izazov zbog nespecifičnih simptoma. CT i MR metode su izbora za postavljanje dijagnoze invaginacije. Operativna tehnika i opseg resekcije ovise o dužini zahvaćenoga crijeva, uzrocima opstrukcije (benigni ili maligni) i dobi pacijenta.