Prijelomi nadlaktične kosti (humerusa) česti su prijelomi, osobito u djece. U odraslih nastaju mehanizmom izravnog udarca na rame i pretežno ih vidimo u gornjem dijelu (kirurški vrat humerusa). (1) U djece su to posebno česti prijelomi (jedan od dva najčešća prijeloma), ustvari najčešći prijelomi djece predškolske dobi. Zadnja dva-tri desetljeća bilježi se značajan porast prijeloma humerusa u djece, ali i broja prijeloma koji su operacijski liječeni. U istom periodu sve mlađa djeca igraju se rizičnim napravama (skaču na trampolinu, voze se električnim napravama…). S mijenjanjem navika tjelesnih aktivnosti u djece mijenjaju se i okolnosti nastanka prijeloma. Standardni mehanizam nastanka prijeloma humerusa u djece jest pad na ispruženu ruku s laktom u hiperekstenziji, u razini tla ili s male visine. Indirektna sila dovodi do pucanja humerusa u golemoj većini u suprakondilarnoj regiji. Tu je humerus tanak, prijelomi su intrartikularni, nestabilni su i teško se reponiraju, prati ih velika mogućnost razvoja komplikacija (angularne deformacije, ishemijske kontrakture, ozljede živaca). (2-4) Najčešća kasna komplikacija jest manja promjena nosećeg kuta lakatnog zgloba. Promjenom nosećeg kuta u kubitus varus (reverzija fiziološkog valgusa), nastane ozbiljan estetski nedostatak (Figure 1). Oko 80% prijeloma humerusa u djece liječi se operativno, uz rizik ijatrogene ozljede ulnarnog živca. (5,6) Biološki potencijal pregradnje i modeliranja zaostalih deformacija u distalnom dijelu humerusa je malen pa se prijelomi trebaju liječiti preciznom repozicijom i sigurnom stabilizacijom prelomljenih ulomaka kroz tri tjedna. Velika pojavnost i mehanizam nastanka prijeloma nadlaktične kosti u djece uvjetovani su nerazmjerom tjelesnih aktivnosti i biomehaničkih svojstava kosti. Poznato je kako većina prijeloma u djece najčešće nastane padom uz različite okolnosti. (7) Izučavanjem okolnosti u kojima je nastao prijelom (mehanizama nastanka), odnosno tjelesnih aktivnosti, mogu se odrediti specifični mehanizmi nastanka po dobnim skupinama. Poznavanjem specifičnosti nastanka, preventivnim postupcima ti se događaji mogu spriječiti. (8) Za prijelom humerusa najugroženija su djeca predškolskog uzrasta i ona u ranoj školskoj dobi (5–8 godina života). Kod njih je koštano tkivo humerusa male čvrstoće, tako da sile slaba intenziteta mogu istovremeno pokidati i korteks i periost (potpuni prijelom) ili samo korteks, a periost ostane djelomično ili potpuno čitav (subperiostalni ili prijelomi po tipu zelene grančice). Biomehanički najslabije područje humerusa u djece jest suprakondilarna regija. Ta se biomehanička svojstva ne mijenjaju ovisno o spolu, rasi, mikroklimatskim i socijalnim uvjetima. (9) Stoga se srednja životna dob djece s prijelomima humerusa neznatno razlikuje prema spolu, rasnoj i nacionalnoj pripadnosti, socijalnim i mikroklimatskim uvjetima. Za veliku pojavnost prijeloma humerusa u djece, pored biomehaničkog svojstva kosti, važni su čimbenici socijalno okruženje i pretežita tjelesna aktivnost djece. (10,11)
U agrarnim sredinama djeca sudjeluju u radu, ali i u igri na poljima i u kontaktu su s poljoprivrednim strojevima. U urbanim sredinama djeca se rano počinju baviti sportom.
Smatra se kako je najbolja dob za pristup sportu šesta godina života. Djeca glavninu motoričke i koordinacijske sposobnosti stječu i razvijaju od 10. do 14. godine života. Međunarodne smjernice preporučuju barem 60 minuta srednje teške tjelesne aktivnosti za djecu svaki dan. Zemlje, regije, gradovi i zajednice unutar grada često imaju suprotne stavove i navike u tjelesnim aktivnostima djece. (11) Tako u regijama u kojima su popularni zimski sportovi (Skandinavija, sportovi na snijegu), djeca su poticana na rekreaciju i sportove na snijegu. S druge strane, mediteranske zemlje potiču sportove na vodi i sportskim terenima. Zemlje Dalekog Istoka njeguju tradiciju borilačkih sportova. Djeca ih vježbaju rekreativno i u školi. (12) U američkoj nacionalnoj studiji koja je obuhvatila 370.000 prijeloma humerusa dominantan mehanizam nastanka je pad. A najčešće su ozljede u djece u rekreacijskim parkovima. (13) U Hrvatskoj je nogomet trenutno najpopularniji nacionalni sport. Pretežite aktivnosti naše djece su igre loptom. Nogomet je dobar za razvoj socijalizacije i koordinacije, no preporučuje se samo za djecu stariju od 7 godina. Na pojavnost i mehanizam nastanka prijeloma u djece značajno utječe i uređenost rekreacijskih površina, terena za vožnju biciklom, parkova, ali i stupanj provođenja prevencijskih mjera (provode ih educirani nastavnici tjelesnog odgoja, roditelji, liječnici…). U Zagrebu su popularne sportske škole i različite udruge s programima za djecu koji su verificirani od strane Ministarstva znanosti i Agencije za odgoj i obrazovanje. Pored padova u rekreativnim i sportskim aktivnostima, djeca su i osjetljiva skupina sudionika u prometu. U nas se provode akcije prevencije i sigurnosti djece u prometu (MUP RH). Po radovima naših autora o posljedicama, ali i preventivnim mjerama, tek manji dio djece s prijelomima zadobije ih sudjelujući u prometu. (14–17)
U ovom radu analiziraju se okolnosti nastanka (mehanizam), kritična mjesta i aktivnosti zagrebačke djece kod nastanka prijeloma nadlaktične kosti.
Bolesnici i metode
U ovu retrospektivnu studiju uključeno je 246 djece starosti do 18 godina, liječene u Kliničkom bolničkom centru Zagreb zbog prijeloma nadlaktične kosti u razdoblju od 2015. do 2019. godine, uključujući obje godine. Podatci korišteni za studiju prikupljeni su iz bolničkog informacijskog sustava KBC-a. Pregledom povijesti bolesti, medicinske dokumentacije i protokola liječenja nađeni su podatci i stvorena je tablična datoteka. Za svako dijete dokumentirani su ovi podatci: datum i godina prijema, godišnje doba prijema, dio nadlaktične kosti koji je slomljen (gornji, srednji, donji), spol, dob pri ozljedi, strana ozljede, jesu li liječeni ambulantno ili bolnički, pridružene ozljede, uzrok prijeloma, mjesto događaja koji je uzrokovao prijelom, aktivnost koja je dovela do prijeloma. Uzrok i mjesto ozljede kodirani su pomoću MKB-10 klasifikacije. Pod ambulantnim liječenjem se smatra imobilizacija bez korištenja anestezije, dok je svako slanje u operacijsku salu smatrano bolničkim liječenjem. Iz analize su isključeni oni bolesnici koji su imali još neku bolest nadlaktične kosti ili koštanog sustava, zbog kojih bi se njihov prijelom klasificirao u patološke. Takvih je bilo ukupno troje djece, stoga je analizirano 243 djece. Za statističku analizu korištene su funkcije i grafikoni iz računalnog programa Microsoft Office Excel.
Rezultati
Spol i dob
Od 243 djece bilo je 143 dječaka (58,8%) i 100 djevojčica (41,2%). Prosječna starost bila je 7,5 godine. Prosječna starost dječaka bila je 7,9, a djevojčica 7,0 godina. Prema dobi djecu smo grupirali u četiri dobne skupine. U dobnoj skupini 0–4 godine bilo je 38 djece, u skupini 5–9 godina 147 djece, u skupini 10–14 godina 48 djece, a u skupini 15–18 godina 10 djece. Pojavnost prijeloma u djece po dobi i spolu prikazuje Graph 1.
Vrsta prijeloma
Od 243 djece njih 22 (9%) je zadobilo prijelom gornjeg dijela, 5 (2%) srednjeg i 216 (88%) donjeg dijela nadlaktične kosti. U donjem dijelu nadlaktične kosti bilo je 150 suprakondilarnh prijeloma, 36 prijeloma lateralnog kondila te 34 ostala prijeloma, u koje ubrajamo transkondilarne prijelome, prijelome medijalnog i lateralnog epikondila i prijelome medijalnog kondila. Ukupno je bilo 92 (37,9%) prijeloma desne ruke i 151 (62,1%) prijelom lijeve ruke. Gledano po dobi godine, u proljeće je nastalo 93 (38,3%), u ljeto 82 (33,7%), u jesen 39 (16,1%) a u zimi 29 (8,5%) prijeloma.
Ambulantno je liječeno 20 djece (8,2%), ostalih 223 zahtijevalo je bolničko liječenje (91,8%). Kod jedne djevojčice, stare sedam godina, nastala je komplikacija u tijeku anestezije u obliku bronhospazma te je morala biti primljena na intenzivni odjel.
Pridružene ozljede imalo je 29 djece (12%). Od toga je bilo 9 luksacija lakta (31%), četiri prijeloma distalnog dijela palčane kosti (13,8%), četiri ozljede brahijalne arterije (13,8%), tri prijeloma lakatne kosti (10,3%), dvije ozljede ulnarnog živca, prijelom ključne kosti, prijelom srednjeg dijela palčane kosti, jedna ozljeda medijanog i jedna ozljeda radijalnog živca. Izoliranu ozljedu nadlaktične kosti imalo je 214 (88%) djece.
Podjela prema uzroku prijeloma
Prijelomi su raspodijeljeni prema šiframa MKB-10 poglavlje XX: Vanjski uzroci pobola i smrtnosti. U naše djece 17 je različitih uzroka prijeloma, a pojedinačno su po šifri MKB prikazani uTable 1.
Prema uzroku, od 243 ispitanika, uzrok prijeloma u njih 224 bila je neka vrsta pada (92,2%), u petero djece prijelom je nastao u prometnoj nesreći (2,1%), dok je u troje djece prijelom nastao zbog direktne sile na nadlaktičnu kost, bilo u obliku direktnog udarca neke druge osobe ili zbog samostalnog udarca laktom u zid (1,2%). Za 11 djece podatak o uzroku nije bio pouzdan (4,5%). Od padova najčešća vrsta su padovi na istoj razini prilikom okliznuća, spoticanja i posrtanja (44%, 98 djece) te W17.0 – drugi pad s jedne razine na drugu (82 djece). Svi drugi padovi se redaju u nizu od jednog do devetero djece.
U skupini padova na istoj razini prilikom okliznuća, spoticanja i posrtanja (W01.0) zbog pada s bicikla nastala su 22 prijeloma (9% svih prijeloma, 22,4% prijeloma zbog pada u razini), pad prilikom igranja nogometa uzrokovao je 12 prijeloma (4,9% svih, 13% prijeloma zbog pada u razini). Pad u sklopu predmeta tjelesne i zdravstvene kulture uzrokovao je tri prijeloma, padovi na treningu rukometa, plivanja i trčanja uzrokovali su svaki po dva prijeloma, pad s romobila je uzrokom dvaju prijeloma (47 ih je označeno samo kao nespecificirani pad u razini). Kada se analiziraju padovi s bicikla po dobnim skupinama, 13 djece je bilo u skupini 5–9 godina, sedmero u skupini 10–14 godina i po jedno dijete u ostalim dvjema skupinama.
U skupini padova s jedne razine na drugu (W17.0) radi koje je nastalo 82 prijeloma (36%), padovi s ljuljačke uzrokovali su 17 prijeloma, padovi s tobogana i trampolina svaki po 13 prijeloma, padovi s ograde su uzrokovali sedam prijeloma, padovi s penjalice pet, dok su padovi s konja uzrokovali četiri prijeloma. Od sportova ističe se gimnastika, gdje je pad bio uzrokom triju prijeloma. U devetoro djece uzrok prijeloma bio je naveden samo kao nespecifičan pad s visine.
U prometu je prijelom nadlaktične kosti zadobilo petero djece. Od toga su tri prijeloma nastala u prometnoj nesreći gdje su djeca bili suvozači u automobilu, zbog naleta automobila na pješaka nastao je jedan prijelom te zbog naleta automobila na biciklista jedan prijelom nadlaktične kosti.
Zbog direktnog udarca u ruku nastala su dva prijeloma te je jedan prijelom nastao kao posljedica udarca lakta u zid.
Podjela po mjestu gdje se prijelom dogodio
Od 243 prijeloma, 65 ih se dogodilo kod kuće (26,7%), 35 u školi i drugim javnim ustanovama (14,4%), 70 ih se dogodilo u sklopu neke sportske i atletske površine, što uključuje i igrališta i parkove (28,8%), 34 ih se dogodilo na ulici, što uključuje padove s bicikla, rola, romobila te prometne nesreće (14%), dok za ostalih 39 nema podataka gdje se prijelom dogodio (16%).
Kod kuće je stradalo 32 djevojčice i 33 dječaka. Dobna i spolna distribucija prikazana je na Graph 2. Na sportskim i atletskim površinama ukupno je prijelom nadlaktične kosti zadobilo 25 djevojčica i 45 dječaka. Dobno-spolna distribucija prikazana je na Graph 3.
Ukupno je prijelom nadlaktične kosti na ulici zadobilo 13 djevojčica i 21 dječak. Na Graph 4 prikazan je udio pojedinih mjesta gdje se dogodio prijelom nadlaktične kosti, ovisno o dobi i spolu.
Rasprava
Prijelomi humerusa razlikuju se po mehanizmu nastanka prema dobi djeteta. Tako djeca unutar prve dvije godine života velikom većinom prijelom zadobiju padom s kreveta na pod. (18)
U kasnijoj životnoj dobi prijelomi su većinom vezani uz različite tjelesne aktivnosti.
Prijelomi humerusa u naše djece najčešće se događaju tijekom predškolske dobi i u prvim godinama osnovne škole. Češći su u muške djece, iako je incidencija u prve četiri godine podjednaka u oba spola. U petoj godini života bilježi se porast incidencije i u dječaka i u djevojčica, ali je porast ipak veći u dječaka. Najveća učestalost prijeloma nadlaktične kosti kod djevojčica je oko šeste godine, dok je kod dječaka oko sedme godine. U djevojčica nakon sedme godine incidencija pada, dok u dječaka počne značajnije padati tek nakon devete godine. U vrijeme srednje škole prijelomi su rijetki u oba spola, a događaju se najčešće zbog pada tijekom bavljenja sportom. Slične podatke imaju i druge epidemiološke studije. (18,19) Većina prijeloma u naše djece nastala je u proljeće i ljeti, a značajnije manje u jesen i zimi. Bar, et al. također nalaze kako su mjeseci školskih praznika rizično vrijeme za nastanak prijeloma humerusa. (18)
Pretežite aktivnosti kod nastanka prijeloma u naše djece jesu igra, vožnja bicikla i nogomet (sezona suhog vremena i ljetnih praznika). Znatno češće djeca ozljeđuju lijevu ruku (62%). Najčešći prijelom je prijelom distalnog dijela (98%) humerusa. Od svih prijeloma distalnog dijela najčešći su suprakondilarni prijelomi (70%) a nakon njih dolaze prijelomi lateralnog kondila. Sličnu raspodjelu imaju i druge epidemiološke studije prijeloma humerusa u djece. (20-22) Većina tih prijeloma bila je nestabilna te se stoga zahtijevalo bolničko liječenje. Samo 20 (8,2%) prijeloma bilo je ambulantno liječeno (imobilizacija, bez repozicije u anesteziji). Bolničko liječenje je potrebito kod većine prijeloma nadlaktične kosti u djece. Fernandez, et al., analizirajući 665 brazilske djece (São Paulo) liječene zbog prijeloma humerusa u vremenu od 2012. do 2016. godine, zamjećuje kako je operativno liječeno 35,3% djece s prijelomom nadlaktične kosti. (21)
Analizirajući uzroke prijeloma uviđamo kako su padovi puno češći (92%) od direktnih udaraca ili ozljeda u prometu. Najčešći su padovi u razini (44%) i padovi s visine (36%). Kod padova u razini najviše se prijeloma dogodilo kao posljedica vožnje biciklom i padova tijekom igranja nogometa. Kod vožnje biciklom prijelomi su se najčešće događali u dobi između šeste i devete godine, nešto češće u muške djece. Od padova na nogometu najviše je stradalo muške djece stare sedam godina, iako se prijelom događao i u starijih i u mlađih dječaka. Zanimljivo je da je zbog pada na ledu, u pet godina ovog istraživanja, prijelom nadlaktične kosti zadobilo samo jedno dijete. Prilikom rolanja prijelom je zadobilo petero djece. Od ostalih sportova, prijelomi nadlaktične kosti dogodili su se i tijekom igranja rukometa, košarke ili na treningu trčanja, međutim znatno rjeđe nego zbog padova na nogometu. Prijelomi norveške djece u zimskom periodu najčešće nastaju tijekom snowboardinga, a ljeti u igri rukometa i rolanjem. Pad s bicikla i igra nogometa kod njih su rijetke aktivnosti tijekom kojih nastaju prijelomi. (23) Zbog padova s visine najviše su stradala djeca padajući u parkovima i dječjim igralištima. Najznačajnijim uzrokom prijeloma nadlaktične kosti pokazali su se padovi s ljuljačke, zatim podjednako padovi s tobogana i trampolina, a nešto rjeđe pojavljuju se kao uzrok padovi s ograde i penjalica.
U dobi do četiri godine najučestaliji uzrok je pad s trampolina u oba spola i nešto manje pad s tobogana. Pad s trampolina čini 47% uzroka kod djece s prijelomima koji su nastali na dječjim igralištima u djece liječene u bolnici Ipswich. U toj skupini zanimljivo je kako prijelomi padom nastaju u 4% djece padom s bicikla i 5% padom s konja. (19) Od pete godine raste i učestalost prijeloma zbog padova s ljuljački i tobogana, dok učestalost prijeloma zbog pada s trampolina pada. Trampolin je mjesto čestih prijeloma i drugih regija u djece predškolske dobi. (24) Najviše padova s ljuljačke dogodilo se u dobi od pete do devete godine, nešto češće u djevojčica, zatim se u dobi od desete do četrnaeste godine incidencija smanjila te nakon četrnaeste godine pala na nulu. Kod padova s tobogana najviše prijeloma je bilo u dobi od pete do šeste godine, podjednako u oba spola. U američke djece česte su ozljede padom s „monkey bars“ sprave koja se sporadično nalazi i u našim parkovima za igru djece. (25) Ista sprava je uzrok čestih prijeloma humerusa i u Singapuru. Autori predlažu zakonsku regulativu prevencije prijeloma humerusa u igraonicama i na terenima za rekreaciju djece. (26) Analizirajući mjesto gdje se prijelom dogodio, uočavamo da su rizičnija mjesta sportske površine, koje uključuju i dječje parkove i igrališta te mjesto gdje dijete živi. Nešto manja pojavnost prijeloma bila je u školi, vrtićima i igraonicama te na ulici.
Na sportskim aktivnostima najčešće se ozljeđuju djeca između pete i devete godine (58%), dvostruko češće dječaci, te djeca između desete i četrnaeste godine (27%), podjednako u oba spola, no značajno manje od djece između pete i devete godine života.
Kod kuće se najviše ozljeđuju djeca od pete do devete godine (58%) te djeca mlađa od pet godina (28%). U školi kao i na ulici najviše se ozljeđuju djeca od pete do devete godine života (60% od svih školskih prijeloma te 56% od svih prijeloma na ulici). U vrtićima, igraonicama i školi češće se ozljeđuju muška djeca (66%). Također se i na ulici češće ozljeđuju dječaci (60%).
Analizirajući djecu po dobi, uočavamo da djeca mlađa od četiri godine najčešće zadobivaju prijelom nadlaktične kosti kod kuće (56%) te u jaslicama, vrtiću i igraonicama (22%). Kod kuće se češće ozljeđuju djevojčice, dok se u vrtiću i igraonici češće ozljeđuju dječaci mlađi od pet godina života. U dobi od pete do devete godine djeca najčešće zadobiju frakturu padom na sportskim površinama, parkovima, igralištima (34%), kod kuće (32%), u školi (18%) te na ulici (16%). U dobi od desete do četrnaeste godine najviše stradaju na sportskim površinama (44%), na ulici (23%), kod kuće (21%) i u školi (12%). U dobi od 15 do 18 godina dominiraju prijelomi nastali zbog padova na sportskim površinama (60%).
Kod kuće se djeca najčešće ozljeđuju padom u razini, padom s kreveta, padom sa stepenica, padom sa stolice i padom s drugih dijelova pokućstva te padom sa stabla, ograde i zida. U školi se djeca ozljeđuju padom u razini, padom na tjelesnom, padom na igralištu, padom zbog naguravanja s drugom djecom te zbog direktnog udarca, što smo u ovom istraživanju zabilježili samo jednom. Na sportskim površinama djeca se ozljeđuju padom sa sprava u parkovima te zbog padova u raznim sportskim aktivnostima, u kojima, kao što smo već napomenuli, dominira nogomet. Na ulici kao uzroci prijeloma dominiraju padovi s bicikla i rola, dok je prometna nesreća kao uzrok prijeloma u ovom istraživanju zabilježena u petero djece (2%).
Pridružene teške tjelesne ozljede imalo je 29 djece (12%). Najčešća je bila iščašenje lakta (31%), dodatni prijelom distalnog dijela palčane kosti (14%), ozljeda brahijalne arterije (10,3%). Od živaca najčešće je bio ozlijeđen ulnarni živac, a nešto rjeđe medijani i radijalni živac.
Zaključak
Glavni mehanizam nastanka prijeloma nadlaktične kosti u zagrebačke djece je pad. Pad u razini velikom većinom je uzrok prijeloma u djece koja su pala tijekom rekreacijske vožnje bicikla ili su igrala nogomet. Pad s male visine uzrokuje prijelome u mlađe djece, pretežito padom s trampolina, u nešto starije djece s tobogana, a u svim uzrastima s ljuljačke.
