Uvod

Laparoskopska kolecistektomija koja se izvodi pomoću tri ili četiri troakara upotrebljava se u kirurškome liječenju bolesti žučnoga mjehura te je prihvaćena kao zlatni standard za liječenje kolelitijaze (1). S nedavnim napretkom tehnologije, razvijaju se nove tehnike za izvođenje laparoskopske kolecistektomije u cilju smanjivanja broja i veličine incizija (kolecistektomija kroz dvije incizije, jednu inciziju (engl. Single Incision Laparoscopic Surgery - SILS) i kroz prirodne tjelesne otvore (engl. Natural-Orifice Transluminal Endoscopic Surgery - NOTES) (2-15). Većina studija prikazuje rezultate kolecistektomija SILS ili NOTES, dok su rijetke one koje prikazuju laparoskopsku kolecistektomiju kroz dvije incizije (4-6,9,11,13,14). U ovome radu prikazani su rezultati laparoskopske kolecistektomije kroz dvije incizije koja je učinjena na 42 pacijenata.

Materijali i metode

Od rujna 2010. do prosinca 2014. godine, 92 pacijenata sa simptomatskom nekompliciranom kolelitijazom, koja je potvrđena ultrazvučno, podvrgnuto je laparoskopskoj kolecistektomiji. Isključeni su ASA II i III bolesnici, stariji od 70 godina, trudnice te bolesnici s jetrenim bolestima, poremećajem koagulacije, morbidnom pretilošću, prethodnim abdominalnim kirurškim zahvatima i akutnim kolecistitisom. Sve je operacije izveo isti operacijski tim na Klinici za kirurgiju Kliničke bolnice „Sveti Duh” u Zagrebu. U studiju je bilo uključeno 48 žena i 44 muškarca. Medijan indeksa tjelesne mase za sve pacijente bio je 26 ± 3,5 kg/m2 (22-33 kg/m2). Srednja dob bila je 43,7 ± 6,2 godina (14-45 godina) u skupini A i 45 ± 5,7 godina (35-52 godine) u skupini B.

kolecistektomiji. Isključeni su ASA II i III bolesnici, stariji od 70 godina, trudnice te bolesnici s jetrenim bolestima, poremećajem koagulacije, morbidnom pretilošću, prethodnim abdominalnim kirurškim zahvatima i akutnim kolecistitisom. Sve je operacije izveo isti operacijski tim na Klinici za kirurgiju Kliničke bolnice „Sveti Duh” u Zagrebu. U studiju je bilo uključeno 48 žena i 44 muškarca. Medijan indeksa tjelesne mase za sve pacijente bio je 26 ± 3,5 kg/m2 (22-33 kg/m2). Srednja dob bila je 43,7 ± 6,2 godina (14-45 godina) u skupini A i 45 ± 5,7 godina (35-52 godine) u skupini B.

U 42 bolesnika učinjena je laparoskopska kolecistektomija kroz dvije incizije (skupina A), a u 50 pacijenata standardna laparoskopska kolecistektomija kroz tri incizije (skupina B), (2).

Za indukciju u anesteziju rabljeni su propofol (2,5 mg/ kg), fentanil (2 ug/kg) te 0,6 mg rokuronij bromida (mg/ kg), a održavana je izofluranom (0,8 - 1,5 %), smjesom dušičnoga oksida u 40 %-tnome kisiku. Postavljena je privremena nazogastrična sonda zbog pražnjenja želučanoga sadržaja. Svi su pacijenti jedan sat prije postupka primili 2 g cefazolina intravenski.

Za poslijeoperativnu analgeziju uporabljena je kombinacija od 1,25 g metamizola i 100 mg tramadol hidroklorida u 100 ml 0,9 %-tnoga NaCl-a tijekom 20 minuta i.v.

Operacijska tehnika laparoskopske kolecistektomije pomoću dva troakara

Skupina A

Nakon što je pripremljeno operacijsko polje, bolesnici su postavljeni u obrnuti Trendelenburgov položaj. Kirurg je stajao između bolesnikovih nogu, a asistent s lijeve strane. Tehnika počinje rezom dugim 17 mm supraumbilikalno te rezom dugim 6 mm smještenim 3 cm prema desno i kranijalno. Pneumoperitoneum je učinjen Veressovom iglom, insuflacijom CO2 te su po uspostavi intraabdominalnoga tlaka od 12 do 15 mmHg postavljena tri troakara. Troakar promjera 11 mm postavljen je na inciziju supraumbilikalno te je rabljen kao ulaz za laparoskop (Slike 1. i 2.). Šest-milimetarski troakar postavljen je na supraumbilikalnu inciziju s lijeve strane u odnosu na prvi troakar, a drugi 6-milimetarski troakar postavljen je kroz zasebnu inciziju (3 cm desno i kranijalno od supraumbilikalne incizije). Taj je troakar rabljen za više radnih instrumenta ili 5-milimetarsku kameru (Slike 1.-3.). Disekcija je izvedena standardnim laparoskopskim instrumentima kao kod uobičajene laparoskopske kolecistektomije trima troakarima (2). Cistična arterija i cistični kanal ispreparirani su, klipani te dekonektirani. Žučnjak je izljušten iz ležišta i uklonjen kroz supraumbilikalni rez (Slika 4.). Ako je bilo potrebno, postavljena je subhepatalna drenaža kroz inciziju 6-milimetarskoga troakara. Incizija kože zbrinuta je kožnim ljepilom 2-oktil cijanoakrilatom (Dermabond; Ethicon Inc., West Somerville, NJ, USA), (Slike 5. i 6.).

Učinjena je uobičajena laparoskopska kolecistekomija trima troakarima (1).

Poslijeoperacijski je u svih bolesnika praćen klinički status, laboratorijski parametri i kontrolni ultrazvuk trbuha (24 sata nakon operacije). Dren je uklonjen 24 sata nakon zahvata. Kontrolni kirurški pregledi bolesnika odvijali su se po otpustu iz bolnice svaki sedmi dan tijekom jednoga mjeseca. Za statističku analizu rabljen je Mann-Whitneyjev U test. P vrijednost < 0,5 smatrana je značajnom. Podaci su prikazani kao srednja vrijednost ± standardna devijacija (SD).

Rezultati

Od rujna 2010. do prosinca 2014. godine promatrali smo 92 pacijenata koji su bili podvrgnuti laparoskopskoj kolecistektomiji u našoj bolnici (Tablica 1.). U studiji je sudjelovalo 48 žena i 44 muškarca. Srednja dob bila je 43,7 ± 6,2 godine (14-45 godina) u skupini A i 45 ± 5,7 godina (35-52 godine) u skupini B. Srednji indeks tjelesne mase bio je 26 ± 3,5 kg/m2 (22-33 kg/m2) za sve pacijente.

Srednje operativno vrijeme bilo je 48 ± 3,5 min (35-60 min) u skupini A, a 43 ± 4 min (33-51 min) u skupini B (P vrijednost < 0,5). Nije bilo konverzija na standardnu laparoskopsku ili otvorenu kolecistektomiju. Nisu primijećene značajnije unutaroperacijske i poslijeoperacijske komplikacije. Kontrolni ultrazvuk u svih ispitanika (92 pacijenata) prvoga poslijeoperacijskog dana nije pokazao postojanje slobodne tekućine Kontrolni laboratorijski upalni parametri te vrijednosti jetrenih enzima i bilirubina bili su uredni.

Tablica 1.

Usporedba pacijenata podvrgnutih laparoskopskoj kolecistektomiji kroz dvije incizije s pacijentima kojima je učinjena uobičajena laparoskopska kolecistektomija trima troakarima. P vrijednost < 0,5 smatra se značajnom.

Table 1.

Comparison of the patients treated by two-incision laparoscopic cholecystectomy (LC) with patients treated with threeincision laparoscopic cholecystectomy (standard LC). P value < 0,5 was significant.

Poslijeoperacijski je četvero bolesnika u skupini A i petero bolesnika u skupini B dobilo dodatnu analgeziju za kontrolu boli. Tijekom hospitalizacije tjelesna temperatura bila je unutar normalnoga raspona u svih bolesnika. Svi su pacijenti poslijeoperacijski bili na peroralnoj prehrani. Srednje vrijeme hospitalizacije bilo je 3 ± 0,6 dana (2-4 dana) kod skupine A te 3 ± 0,5 dana (2-4 dana) kod skupine B (P vrijednosti < 0,5). Poslijeoperacijski nisu zamijećene upale kirurške rane ni hernijacije tijekom promatranoga razdoblja.

U svih pacijenata iz skupine A postignut je zadovoljavajući poslijeoperacijski estetski rezultat (ožiljak manje u odnosu na skupinu B), (Slika 6.).

Rasprava

Laparoskopska kolecistektomija kroz dvije incizije nova je tehnika kolecistektomije koja, uz primjenu standardne laparoskopske opreme, ali bez povećanja operacijskoga rizika u usporedbi sa standardnom laparoskopskom kolecistektomijom, pruža bolje estetske rezultate (2,3,5,6,9,11,12,14).

Trenutačno je zlatni standard operacije žučnjaka uobičajena laparoskopska kolecistektomija (tri ili četiri troakara), (1). Tijekom proteklih godina razvijeni su novi pristupi žučnjaku s ciljem boljega estetskoga poslijeoperacijskog rezultata, manje boli uz istu djelotvornost i sigurnost [na primjer, transvaginalni (7,15) ili transgastrični pristup (8) te laparoskopska kolecistektomija kroz dvije incizije (4-6,9,11,13,14) i SILS (2,3,6,11,12,14)].

Svaki od tih pristupa ima poteškoće i komplikacije ili dodatne troškove koji su i nedostaci u odnosu na standardne ili estetske laparoskopske kolecistektomije.

U svome radu izveli smo dvije incizije trbušne stijenke, jedan supraumbilikalni rez (dužine 17 mm) za pristup trbušnoj šupljini kao mjestu ulaska dvaju troakara (lijevo 6-milimetarski troakar, a desno 11-milimetarski troakar) te dodatni 6 mm dug rez 3 cm desno i kranijalno od prvoga reza. Učinjena je retrogradna kolecistektomija standardnom laparoskopskom opremom (nema potrebe za posebnim instrumentima). Usporedili smo rezultate sa standardnom laparoskopskom kolecistektomijom trima troakarima. Prosječno operacijsko vrijeme u bolesnika podvrgnutih laparoskopskoj kolecistektomiji kroz dvije incizije bilo je slično kao u standardnoj laparoskopskoj kolecistektomiji trima troakarima; rani poslijeoperacijski tijek protekao je bez komplikacija. Srednje vrijeme hospitalizacije bilo je slično u objema skupinama. Nisu uočene infekcije kirurške rane ni hernijacije tijekom prvoga poslijeoperacijskog mjeseca. U svih pacijenata podvrgnutih laparoskopskoj kolecistektomiji kroz dvije incizije uočeni su bolji estetski rezultati (jedan ožiljak manje), nego u pacijenata podvrgnutih standardnoj laparoskopskoj kolecistektomiji trima troakarima.

Zaključak

Relativna novost u kirurgiji žučnjaka, laparoskopska kolecistektomija kroz dvije incizije, pokazala je jednake poslijeoperacijske rezultate, učinkovitost i sigurnost, ali i bolji estetski rezultat te zadovoljstvo pacijenta u usporedbi sa standardnom laparoskopskopskom kolecistektomijom trima troakarima. Prednost te tehnike jest što bez dodatnih troškova (nema potrebe za posebnim instrumentima) pruža bolji estetski rezultat uz sigurnost i učinkovitost kao i u laparoskopske kolecistektomije trima troakarima, ali na veće zadovoljstvo pacijenata.