Škljocajući lakat

Deskriptori

LAKATNI ZGLOB – kirurgija, patologija; ARTRALGIJA – dijagnoza, etiologija, kirurgija; ULNARNI ŽIVAC – patologija; NESTABILNOST ZGLOBA – dijagnoza, kirurgija; SINOVIJALNA MEMBRANA – patologija; ZGLOBNI LIGAMNETI – kirurgija; SINOSTOZA – dijagnoza, kirurgija; RASPON ZGLOBNE POKRETLJIVOSTI; ARTROSKOPIJA; ULTRASONOGRAFIJA; MAGNETSKA REZONANCIJA

SAŽETAK. Škljocaj prilikom pokretanja nekog zgloba posljedica je interakcije anatomskih ili heterotopičnih struktura. Iako je škljocaj primarno slušni fenomen, ipak se katkada pažljivom opservacijom i palpacijom može i vidjeti i opipati. Škljocanje zgloba uglavnom ne izaziva tegobe, no povremeno je povezano s pojavom boli i/ili značajnim smanjenjem funkcije zahvaćenog ekstremiteta, što zahtijeva liječenje. Simptomatsko škljocanje lakta relativno je učestala pojava čiji uzroci mogu biti smješteni unutar zgloba ili u njegovoj neposrednoj okolini. Simptomatskom škljocanju koje se javlja s lateralne strane lakta uzrok je uvijek unutar zgloba, dok je simptomatsko škljocanje s medijalne strane lakta uvijek posljedica interakcije struktura koje se nalaze izvan zgloba. U ovom su radu prikazani potencijalni uzroci pojave simptomatskog škljocanja u laktu te su opisane njihove karakteristične kliničke manifestacije. Detaljno su prikazane dijagnostičke posebnosti kao i suvremene mogućnosti liječenja tih stanja.

Descriptors

ELBOW JOINT – pathology, surgery; ARTHRALGIA – diagnosis, etiology, surgery; ULNAR NERVE – pathology; JOINT INSTABILITY – diagnosis, surgery; SYNOVIAL MEMBRANE – pathology; LIGAMENTS, ARTICULAR – surgery; SYNOSTOSIS – diagnosis, surgery; RANGE OF MOTION, ARTICULAR; ARTHROSCOPY; ULTRASONOGRAPHY; MAGNETIC RESONANCE IMAGING

SUMMARY. Snapping occurs during joint movement due to the interaction between anatomical or heterotopic structures. Although snap is primarily a sound phenomenon, it can occasionally be seen and felt during a thorough examination. Snapping joints typically do not elicit symptoms; however, they can sometimes be associated with pain and considerable functional impairment, necessitating treatment. Snapping elbow syndrome is relatively common, attributable to either intra-articular or extra-articular causes. Lateral elbow snapping syndrome consistently exhibits an intra-articular cause, whereas medial elbow snapping syndrome arises from interactions between extra-articular structures. This article summarises potential causes for snapping elbow syndrome, emphasising their distinctive clinical presentations. Furthermore, particular diagnostic and contemporary treatment methods are presented as well.

Adresa za dopisivanje:

Prof. dr. sc. Ivan Bojanić, dr. med.,https://orcid.org/0000-0002-4236-9637, Klinika za ortopediju Kliničkoga bolničkog centra Zagreb, Šalata 6/7, 10000 Zagreb, e-pošta:artroboj@yahoo.com

Primljeno 16. prosinca 2024., prihvaćeno 7. veljače 2025.

Škljocaj je primarno slušni fenomen koji može biti i opipljiv, a katkad i vidljiv. U pravilu se javlja tijekom pokretanja zgloba kao posljedica međudjelovanja neke anatomske ili heterotopične strukture s okolinom koja ju okružuje.^1–3 Fenomen škljocanja opisan je u različitim dijelovima tijela, a budući da se javlja tijekom pokretanja zgloba, govorimo o škljocajućem zglobu, primjerice škljocajućem kuku.^1–4 Škljocanje uglavnom ne izaziva nikakve tegobe, a kada ih uzrokuje one su obično blage i najčešće ne zahtijevaju liječenje. Međutim, kada je škljocanje povezano s pojavom boli ili značajnim smanjenjem funkcije zahvaćenog ekstremiteta, tada je nerijetko potrebno kirurško liječenje.^1–4

Uzroci simptomatskog škljocanja pri pokretanju lakta mogu biti smješteni unutar zgloba ili u njegovoj neposrednoj okolini.^2,3 Stoga, škljocajući lakat predstavlja izazov kako za dijagnosticiranje tako i za liječenje. S obzirom na položaj anatomske ili heterotopične strukture koje dovode do pojave škljocaja uspostavljena je podjela na medijalni i lateralni tip škljocajućeg lakta.^2,3 Valja istaknuti da se njima uobičajeno dodaje i treći tip kod kojega je škljocaj u osnovi posljedica pomaka slobodnoga zglobnog tijela unutar zgloba (tablica 1).^2,3 Zanimljivo je istaknuti da se uzroci pojave simptomatskog škljocanja na lateralnoj strani lakta uvijek nalaze unutar zgloba, dok su oni koji dovode do pojave škljocanja na medijalnoj strani uvijek smješteni izvan zgloba.

U ovom radu želimo prikazati moguće uzroke pojave simptomatskog škljocanja u laktu, kao i njihove karakteristične kliničke manifestacije, potom izložiti adekvatne dijagnostičke postupke za njihovo dijagnosticiranje te u konačnici predstaviti suvremene mogućnosti liječenja ovih, ipak, ne tako rijetkih stanja.

Uzroci škljocanja na medijalnoj strani lakta

Hipermobilni živac n. ulnaris

U području lakta ulnarni živac prolazi kroz žlijeb koji je smješten iza medijalnog epikondila humerusa i u njemu bi trebao biti stabilan neovisno o pokretanju lakta.^5–7 Ulnarni živac može biti hipermobilan, tj. može prilikom fleksije od oko 90° izaći iz žlijeba i potom se prilikom ekstenzije vratiti u njega.^5–9 Ako se nakon fleksije od 90° živac pomakne iz žlijeba na medijalni epikondil humerusa, govorimo o subluksaciji živca, a ako preskoči preko njega u prednji dio lakta govorimo o luksaciji.^5–9 Hipermobilni ulnarni živac u najvećem broju slučajeva ne uzrokuje nikakve tegobe osim osjeta preskoka, ipak trenje koje se javlja pri ponavljanim ­subluksacijama ili luksacijama živca može dovesti do iritacije i posljedičnog razvoja sindroma kubitalnog kanala.^5–9 Calfee i suradnici¹⁰ su kliničkim pregledom 200 zdravih dobrovoljaca utvrdili hipermobilni ulnarni živac u 37% slučajeva (148 od 400), od kojih je u 30% ispitanika utvrđen na obje ruke. Vrlo sličan rezultat dobiven je ultrazvučnim pregledom zdravih dobrovoljaca.^11,12 Okamoto i suradnici¹¹ su izvijestili da su hipermobilni ulnarni živac dijagnosticirali u 47% slučajeva, uz napomenu da je u 27% riječ bila o subluksaciji živca, dok su Ozturk i suradnici¹² izvijestili da su ga dijagnosticirali u 32% slučajeva te da je u 23% slučajeva riječ bila o subluksaciji.

Do nastanka subluksacije i luksacije ulnarnog živca može doći zbog nekih anatomskih varijacija u području lakta, u prvom redu zbog plitkog žlijeba ulnarnog živca te zbog aplazije ili hipoplazije Osborneovog ligamenta.^5–9 Michelin i suradnici¹³ su u svom istraživanju provedenom na 40 zdravih dobrovoljaca ultrazvučno utvrdili potpunu odsutnost Osborneovog ligamenta na svim laktovima (11 od 80 ispitanih, 13,7%) na kojima su dijagnosticirali hipermobilni ulnarni živac. Osim toga, ponudili su i objašnjenje kako u slučaju odsutnosti tog ligamenta nastaje hipermobilni ulnarni živac. Naime, Osborneov ligament i stražnji snop medijalnoga kolateralnog ligamenta lakta ponašaju se na identičan način tijekom pokretanja lakta pa se tako napinju u fleksiji, a opuštaju u ekstenziji. Stražnji snop medijalnoga kolateralnog ligamenta čini dno kubitalnog kanala i budući da se tijekom fleksije lakta napinje, pri fleksiji od 90° odmiče ulnarni živac s dna kanala. Ako je prisutna aplazija ili hipoplazija Osborneovog ligamenta, nedostaje struktura koja će zadržati ulnarni živac da ne krene na medijalni epikondil ili preko njega.¹³ Valja istaknuti da nastanak subluksacije ili luksacije ulnarnog živca može biti i posljedica drugih stanja, u prvom redu preskoka medijalne glave tricepsa te preskoka brahijalisa.^5–9

Klinički pregled bolesnika kod kojega se sumnja na hipermobilni ulnarni živac uvijek valja započeti tako da ga se zatraži da aktivno flektira i ekstendira lakat i tijekom tih kretnji treba pratiti ponašanje struktura s medijalne strane lakta, a potom palpacijom valja pokušati identificirati medijalni epikondil pa ulnarni živac. Nakon toga valja zatražiti od bolesnika da postavi lakat u maksimalno izvodivu fleksiju s podlakticom u položaju supinacije. Ispitivač u tom položaju postavlja svoj prst na medijalni epikondil humerusa i potom zatraži od bolesnika da ispruži lakat. U slučaju da je riječ o luksaciji ulnarnog živca ispitivač će prilikom započinjanja kretnje osjetiti živac iznad svoga prsta, dok će u slučaju da je riječ o subluksaciji živca osjetiti živac ispod svog prsta na medijalnom epikondilu (slika 1).

Subluksacija ili luksacija ulnarnog živca potvrđuje se u pravilu dinamičkim ultrazvukom (u daljnjem ­tekstu UZV), a samo iznimno je potrebno načiniti i dinamičku magnetsku rezonanciju (u daljnjem tekstu MR).^9,14 Elektromioneurografija (u daljnjem tekstu EMNG) je indicirana kada su prisutni simptomi koji upućuju na razvoj sindroma kubitalnog kanala.^5–9

U bolesnika koji imaju razvijene blage ili umjerene simptome sindroma kubitalnog kanala liječenje valja započeti konzervativnim načinom kojemu je osnova izbjegavanje aktivnosti koje zahtijevaju fleksiju lakta veću od 70°.⁹ Katkad se u tim slučajevima koristi i ortoza za lakat koja onemogućuje fleksiju veću od 70°. U slučaju perzistencije simptoma usprkos provedenom liječenju, kao i u slučajevima bolnog preskoka, indi­cirano je kirurško liječenje. Koriste se dvije metode s podjednako dobrim ishodima liječenja, i to ili antepozicija ulnarnog živca ili medijalna epikondilektomija.⁹

Preskok medijalne glave mišića, m. triceps brachii

Do preskoka medijalne glave mišića, m. triceps brachii preko medijalnog epikondila humerusa dolazi tijekom aktivne fleksije lakta kada lakat dosegne fleksiju od oko 115°, a može se javiti i prilikom ekstenzije već flektiranog lakta.^15–18 Ovo stanje je rijetko i često ostaje neprepoznato, a opisao ga je Rolfsen¹⁵ 1970. godine. Najčešće se uočava u muškaraca u trećem desetljeću života.^16–18 Iako se preskok najčešće osjeti na oba lakta, simptomi su obično izraženiji na dominantnoj ruci.^16–18 Pojavi preskoka medijalne glave tricepsa pridonose neke anatomske varijacije tog mišića, primjerice neuobičajeno hvatište medijalne glave mišića ili pak postojanje četvrtog trbuha mišića koji se veže na medijalni dio olekranona.¹⁹ Osim toga, i anatomske varijacije drugih struktura u području lakta poput hipoplazije medijalnog epikondila, plitkog žlijeba za ulnarni živac i varus položaja lakta mogu uzrokovati taj preskok.^16–18,20 No, ipak najčešći uzrok preskoka jest hipertrofija mišića tricepsa nastala zbog radnih i/ili sportskih aktivnosti.^16–18

Preskok medijalne glave tricepsa uzrokuje škljocaj koji može biti bezbolan, ali može uzrokovati i blagu nelagodu ili pak pojavu boli s medijalne strane lakta.^15–18 Valja istaknuti da se bol javlja povremeno i to obično samo tijekom radnih i/ili sportskih aktivnosti. No, ako tijekom vremena taj preskok izazove iritaciju ulnarnog živca ili ako pak osoba ima i pridruženi preskok ulnarnog živca, javit će se i simptomi sindroma kubitalnog kanala.²¹

Tijekom kliničkog pregleda, dok bolesnik aktivno flektira lakat ili to čini protiv otpora, palpira se, a katkad i vidi, preskok medijalne glave tricepsa do kojega dolazi pri 115° fleksije. Kako bi se potvrdilo da je uzrok preskoka medijalna glava tricepsa, a ne ulnarni živac, ispitivač mora u potpunoj ekstenziji lakta prstom jedne ruke palpirati ulnarni živac u njegovu žlijebu i potom ne odmičući prst sa živca pasivno flektirati lakat prateći pritom njegovo ponašanje. Valja istaknuti da će se, ako osoba ima i pridruženi preskok ulnarnog živca, prilikom aktivne fleksije lakta javiti dva preskoka. Pri tome prvi preskok odgovara preskoku ulnarnog živca i javlja se pri fleksiji lakta između 70° i 90°, dok je drugi preskok posljedica preskoka medijalne glave tricepsa i to kada lakat dosegne fleksiju od oko 115°.²¹

U dijagnostičkoj obradi bolesnika sa sumnjom na preskok medijalne glave tricepsa koriste se dinamički UZV i dinamička MR.¹⁴ Ako je prisutna i simptomatologija sindroma kubitalnog kanala potrebno je načiniti i EMNG.

Kada preskok medijalne glave tricepsa izaziva simptome savjetuje se započeti konzervativnim liječenjem kojemu je osnova izbjegavanje ponavljajućih radnih i/ili sportskih aktivnosti koje dovode do bolnog preskoka, a uz to se mogu primjenjivati nesteroidni protuupalni lijekovi i ortoza za lakat koja onemogućuje fleksiju veću od 70°.^16–18 Ako bolesniku tegobe ustraju indicirano je kirurško liječenje. Metoda kirurškog liječenja ovisi u prvom redu o uzroku zbog kojega nastaje preskok.^20–25 Tako je primjerice u slučajevima u kojima je preskok posljedica varusnog položaja lakta potrebno učiniti korektivnu osteotomiju distalnog dijela humerusa kako bi se uspostavila normalna osovina lakta i time ispravio i tijek mišića tricepsa.²⁰ U slučajevima kada je preskok posljedica neke anatomske varijacije tricepsa tada se kirurškim liječenjem ili odstrani dio medijalne glave mišića tricepsa ili se, ako je taj dio velik, odvoji s hvatišta na olekranonu i premjesti se lateralnije, i to najčešće tako što se provuče ispod tetive kroz uzdužno rascijepljenu tetivu tricepsa, i učvrsti na srednji dio olekranona.^21–25 Ako uz preskok medijalne glave mišića tricepsa bolesnik ima i razvijenu simp­tomatologiju sindroma kubitalnog kanala, i to bez ­obzira preskače li pritom i ulnarni živac ili ne, potrebno je uvijek uz zahvat na medijalnoj glavi tricepsa ­premjestiti živac u novo ležište ispred i iznad medijalnog epikondila, tj. načiniti tzv. antepoziciju ulnarnog živca.^21–25

Preskok stražnje grane živca, n. cutaneus antebrachii medialis

Na anteromedijalnoj strani lakta i to iznad lacertusa fibrosusa, a ispod površinskih vena, osjetni se živac, n. cutaneus antebrachii medialis (u daljnjem tekstu NCAM) dijeli na dvije grane, prednju i stražnju koja se naziva još i ramus ulnaris. Iako su opisane brojne varijacije, uobičajeno je da stražnja grana prelazi blizu ili pak izravno preko medijalnog epikondila. U literaturi su opisana četiri slučaja preskoka te grane koja su uočena tijekom operacijskih zahvata.²⁶ U tri slučaja zahvat je činjen zbog preskoka medijalne glave tricepsa koji je doveo do razvoja simptoma sindroma kubitalnog kanala, dok je četvrti bolesnik operiran zbog tupe boli koja se pružala duž medijalne strane podlaktice u prstenjak i mali prst i koja se pogoršavala prilikom fleksije lakta.²⁶

Valja istaknuti da niti u jednom opisanom prikazu slučaja simptomi nisu bili isključivo rezultat preskoka stražnje grane NCAM-a.²⁶ No, u svih je opisanih bolesnika tijekom operacijskog zahvata zamijećen preskok stražnje grane NCAM-a prilikom fleksije u laktu između 70° i 100°.²⁶

Od dijagnostičkih metoda od najveće je koristi dinamički UZV koji je potrebno izvoditi pažljivo zbog nježne strukture živca NCAM i posljedično njegove slabije uočljivosti.

Tijekom operacijskih zahvata, kada je uočen preskok stražnje grane NCAM-a, načinila se uz antepoziciju ulnarnog živca i/ili resekcija medijalne glave mišića tricepsa, dekompresija te grane NCAM-a i njegova transpozicija.²⁶

Škljocajući mišić, m. brachialis

Medijalni rub mišića m. brachialis smješten je uz medijalni rub trohleje humerusa i uobičajeno ju ne prelazi tijekom fleksije i ekstenzije lakta. No, ako se tijekom fleksije lakta, i to kada je podlaktica u supina­ciji, medijalni dio mišića pomakne tako da leži medijalno od medijalnog ruba trohleje humerusa, onda će se tijekom ekstenzije lakta vratiti u normalan položaj, što će biti praćeno bolnim i čujnim, a često i vidljivim škljocajem.^27–30 Škljocajući brahijalis se javlja ili spontano bez jasnog uzroka ili nakon traume, a osim toga bolnog preskoka nema drugih simptoma.^27–30

Dinamički UZV je najkorisnija dijagnostička metoda za potvrdu ovog stanja, a od pomoći pri dijagnostici može biti i MR lakta.^14,31

Liječenje treba uvijek započeti izbjegavanjem ponavljajućih radnih i/ili sportskih aktivnosti koje dovode do bolnog preskoka.^27–30 U slučaju da tegobe ustraju savjetuje se kirurško liječenje tijekom kojega se mora odstraniti medijalni dio mišića koji tijekom kretnje fleksije i ekstenzije u laktu prelazi preko medijalnog ruba trohleje humerusa.^27–30

Varus deformacija lakta

Ako su prisutni normalni anatomski odnosi na gornjem ekstremitetu, tada uzdužne osi nadlaktice i podlaktice čine kut koji je otvoren prema lateralno pa govorimo o fiziološkom valgusnom položaju lakta. O varus deformaciji lakta (lat. cubitus varus) govorimo kad je prisutno medijalno odstupanje usmjerenja uzdužne osi podlaktice u odnosu na uzdužnu os nadlaktice. Varus lakta uobičajeno nastaje nakon traume i to najčešće nakon suprakondilarnog prijeloma humerusa u dječjoj dobi, a samo iznimno je prirođen.^32,33 Iako se ističe da je vodeći problem estetske prirode, ipak valja spomenuti komplikacije do kojih može dovesti ta deformacija lakta, a to su ograničenje pokretljivosti lakta, sekundarni prijelomi lateralnog kondila humerusa, degenerativne promjene zgloba lakta, simptomatska posterolateralna rotatorna nestabilnost lakta te preskok medijalne glave tricepsa koja s vremenom može dovesti do subluksacije ulnarnog živca i posljedičnog nastanka sindroma kubitalnog kanala.^32–35

Varus deformacija lakta pri kliničkom pregledu najbolje će se uočiti ako se od bolesnika zatraži da obje ruke ispruži u laktu i postavi ih uz tijelo tako da su dlanovi usmjereni prema naprijed.

Da bi se dokazalo da je riječ o poremećenim anatomskim odnosima lakta valja načiniti rendgensko snimanje lakta (u daljnjem tekstu RTG) u dvjema projekcijama i to tako da je za vrijeme snimanja lakat u potpunosti ispružen s podlakticom u supiniranom položaju.^32–35 Ovisno o simptomima i potrebnom daljnjem liječenju može se načiniti i računalna tomogra­fija (u daljnjem tekstu CT), odnosno dinamički UZV i MR te EMNG.^32–35

Ako varus deformacija lakta ne uzrokuje tegobe savjetuje se redovito praćenje bolesnika, a ako predstavlja estetski problem može se načiniti korektivna osteotomija distalnog dijela humerusa s ciljem ispravljanja deformacije.³⁶ Ovisno o simptomima provodi se i drugo kirurško liječenje, primjerice antepozicija ulnarnog živca.³⁶

Uzroci škljocanja na lateralnoj strani lakta

Sindrom sinovijskog nabora lakta

Clarke³⁷ je 1988. godine dokazao da sinovijski nabor (lat. plica synovialis) može biti uzrokom pojave boli i/ili bolnog škljocaja u laktu, a to stanje je nazvao sindromom sinovijskog nabora lakta. Sinovijski je nabor ostatak mezenhimalnog tkiva koje formira septum koji dijeli zglob u odjeljke tijekom fetalnog razvoja, a koje se spontano smanjuje i/ili nestaje u drugome trimestru trudnoće. Nakon traume lakta ili, češće, zbog ponavljajućih mikrotrauma sinovijski nabori mogu zadebljati i fibrozirati, čak i kalcificirati, pa više ne klize glatko po površini zglobnih tijela, već se utiskuju između njih, što dovodi do pojave boli koja može biti praćena škljocajem i/ili blokadom pokreta.^37–40 Na mjestima tog sraza može s vremenom nastati i hrskavično oštećenje. Iako se u literaturi ne nalazi jedinstven stav oko nazivlja i anatomske lokalizacije sinovijskih nabora u laktu, ipak se najčešće rabi podjela Cerezala i suradnika⁴¹ iz 2012. godine na prednji, lateralni i posterolateralni nabor te nabor uz lateralni rub olekranona. Gotovo u svih ljudi prisutan je posterolateralni nabor, što potvrđuju rezultati provedenih istraživanja prema kojima se taj nabor na MR-u može identificirati u 92 – 98% asimptomatskih osoba.^42,43 I rezultati is­traživanja provedenih na kadaverima potvrđuju da se posterolateralni nabor najčešće nalazi i to u 86 – 100% slučajeva, dok se prednji nalazi u 67%, lateralni u 5 – 20%, a nabor uz lateralni rub olekranona u 28 – 33%.^38–40 Prema rezultatima sistematskog pregleda ­literature koji su načinili Kholinne i suradnici³⁹ 2021. godine, prevalencija sinovijskih nabora u laktu u asimptomatskih osoba je 77%, odnosno 97% u simptomatskih.

Uzrok nastanka sindroma sinovijskog nabora lakta u najvećem broju slučajeva jest posterolateralni nabor.^38–40 Sindrom sinovijskog nabora lakta javlja se na dominantnoj ruci sportski aktivnih mladih ljudi i to onih koji se bave sportskim aktivnostima u kojima je dominantna ponavljajuća kretnja rukom, primjerice tenisom, bejzbolom, atletskim bacačkim disciplinama, vaterpolom i rukometom.^38–40 No, često se susreće i u osoba srednje životne dobi i to u prvom redu u onih koji se bave manualnim radom, bilo da je riječ o fizičkom radu, bilo o radu na računalima.^38–40

Sindrom sinovijskog nabora očituje se pojavom boli u lateralnom ili posterolateralnom dijelu lakta koja je u polovini slučajeva praćena i pojavom škljocaja tijekom pokretanja lakta.^38–40 Ako je prisutan škljocaj, on može biti i bolan, a najčešće se javlja u rasponu između 80° i 100° fleksije lakta.^38–40 Osim toga, bolesnici se često žale i na osjećaj „zaključavanja“ zgloba tijekom izvođenja pokreta, a katkad i na pravu blokadu kretnje. S vremenom se, i to u oko trećine bolesnika, razvija i kontraktura lakta, tj. bolesnici ne mogu potpuno ispružiti lakat i najčešće im nedostaje između 5° i 20° do njegovog potpunog ispružanja.^38–40

Prilikom kliničkog pregleda bol se osim na palpa­ciju posterolateralnog dijela zglobne pukotine humeroradijalnog zgloba javlja i kada bolesnik pokušava potpuno ispružiti lakat protiv otpora koji pruža ispitivač.^38–40 Opisani su i neki klinički testovi koji mogu pomoći prilikom dijagnosticiranja ovog sindroma, a svima je karakteristično da ispitivač pritisne palcem u posterolateralni dio humeroradijalnog zgloba, u tzv. mekanu udubinu (engl. soft spot) i da onda pasivnim pokretanjem lakta ili izazove ili pak smanji bol, odnosno preskok. Tako su primjerice Antuna i O’Driscoll⁴⁴ opisali test fleksije i pronacije tijekom kojega se iz ispruženog položaja s podlakticom u pronaciji pasivno flektira lakat pa se između 90° i 110° fleksije osjeti, a katkad i čuje preskok (slika 2). Park i suradnici⁴⁵ su opisali tzv. test posterolateralne radiokapitelarne plike koji se izvodi na isti način kao test fleksije i pronacije, ali oni navode da se test smatra pozitivnim kada se bol koja se osjeti odmah na početku smanji ili potpuno nestane nakon što se lakat flektira preko 90°. Ruch i suradnici⁴⁶ su opisali test ekstenzije i supinacije tijekom kojega se iz flektiranog položaja s podlakticom u su­pinaciji pasivno ekstendira lakat pa se u terminalnoj ekstenziji osjeti preskok.

Prvi i najvažniji korak u postavljanju dijagnoze sindroma sinovijskog nabora lakta jest posumnjati na njega nakon iscrpno uzete anamneze i detaljno načinjenoga kliničkog pregleda. Naime, simptomi sindroma sinovijskog nabora lakta nisu specifični i mogu oponašati neka druga stanja. Tako primjerice u adolescenata i mladih ljudi treba uvijek pomisliti na osteohondritis disekans kapituluma humerusa, kao i na mogućnost da su simptomi uzrokovani slobodnim zglobnim tijelom.⁴⁷ S druge strane, u osoba srednje životne dobi valja u prvom redu pomisliti na početne degenerativne promjene, odnosno na posterolateralnu nestabilnost ako u anamnezi ima podataka o ozljedi tog lakta. No, u toj je skupini najteže razlikovati sindrom sinovijskog nabora lakta od lateralnog epikondilitisa, a valja istaknuti da ta dva stanja mogu i koegzistirati.⁴⁶ Danas je MR zlatni standard za potvrdu sindroma ­sinovijskog nabora i to napose ako se prilikom pretrage primjeni kontrast (slika 3).^38–40 Od pomoći u dijagnostici može biti i dinamički UZV.^38–40

Liječenje sindroma sinovijskog nabora lakta uvijek valja započeti odmorom i poštedom od svih provocirajućih sportskih i/ili radnih aktivnosti. Od pomoći mogu biti i neke od procedura fizikalne terapije koje imaju za cilj uspostaviti potpun opseg pokreta te primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova.^38–40 U slučaju perzistiranja simptoma indicirano je kirurško liječenje koje se danas uglavnom čini artroskopski i tijekom kojega valja odstraniti sinovijski nabor (slika 4).^48–50

Prema rezultatu sistematskog pregleda literature koji su proveli Jeon i suradnici⁵⁰ 2020. godine, odstranjenje sinovijskog nabora tijekom artroskopskog zahvata dovodi do odličnog rezultata u 88,5% bolesnika uz vrlo nisku stopu prijavljenih komplikacija od 1,8%. Valja istaknuti da su Kim i suradnici⁴⁸ izvijestili da u 30% bolesnika nakon odstranjenja sinovijskog nabora zaostaje i nadalje škljocaj prilikom kretnje, no da taj škljocaj više ne izaziva bol.

Posterolateralna rotatorna nestabilnost lakta

Škljocaj s lateralne strane lakta može biti posljedica posterolateralne rotatorne nestabilnosti (u daljnjem tekstu PLRN) koja nastaje uslijed rupture lateralnoga ligamentnog kompleksa lakta.^51,52 Nastanak PLRN-a je u najvećem broju slučajeva posljedica pada na dlan ispružene ruke u laktu, pri čemu je podlaktica u supinaciji i tada uz oštećenje lateralnoga ligamentnog kompleksa lakta može doći i do prijeloma glave radijusa i/ili koronoidnog nastavka ulne.^51,52 Također, ponavljajuće mikrotraume lakta koje nastaju tijekom sportskih aktivnosti poput tenisa, rukometa, vaterpola i bejzbola mogu dovesti do oštećenja lateralnoga ligamentnog kompleksa lakta i uzrokovati PLRN.^51,52 Do nastanka PLRN-a može doći i zbog varus deformacije lakta.^51,52 Osim toga, oštećenje lateralnoga ligament­nog kompleksa lakta može nastati i ijatrogeno, primjerice kao komplikacija višekratne lokalne primjene kortikosteroidnih injekcija u svrhu liječenja lateralnog epikondilitisa, zbog presijecanja ligamenta tijekom ­kirurškog liječenja lateralnog epikondilitisa ili zbog ­resekcije glave radijusa.^51,52

Bolesnici se obično javljaju zbog boli u lateralnom dijelu laktu koja se javlja tijekom aktivnosti kod kojih se lakat ekstendira uz otpor, pri čemu je podlaktica u supinaciji, primjerice kad se osoba podiže sa stolice oslanjajući se pritom dlanom na naslone za ruke.^51,52 Osim toga, bolesnici se žale i na škljocaj koji se javlja u pokretu ispružanja ruke u laktu dok je podlaktica u ­supinaciji i to kada je lakat pod kutom od oko 40° fleksije.^51,52 No, često su simptomi PLRN-a suptilni. Budući da većina bolesnika s PLRN-om ima normalan izgled lakta s punim opsegom pokreta te da palpacija lakta prilikom pregleda ne mora izazvati bol, često se niti ne pomisli da može biti riječ o PLRN-u. Stoga je od osobite važnosti temeljita anamneza jer ako navedu da su imali traumu lakta, napose epizodu luksacije lakta, neki kirurški zahvat na tom laktu ili pak da su višekratno dobili injekcije kortikosteroida u područje lateralnog epikondila, tada pregled valja nastaviti ispitivanjem medijalne i lateralne stabilnosti lakta izvođenjem varus i valgus stres testova te nekim od provocirajućih testova kojima se dokazuje PLRN. Najčešće se rabe lateralni pivot-shift test (engl. lateral pivot shift test), posterolateralni test ladice (engl. posterolateral rotatory drawer test) (slika 5), test podizanja (engl. push-up test), test ustajanja (engl. stand-up test) te test pod nazivom „tabletop relocation test“.^51,52

Iako se dijagnoza PLRN-a postavlja na osnovi kliničkog pregleda, ipak uvijek treba načiniti RTG snimke lakta u dvjema projekcijama s ciljem utvrđivanja eventualnog prijeloma kosti, odnosno subluksacije/luksacije zgloba lakta. Na laterolateralnoj snimci trebao bi se vidjeti kongruitet zglobnih površina glave radijusa i kapituluma humerusa, no u slučaju PLRN-a često se uočava pomak glave radijusa prema straga. Dijagnostika ozljede lateralnoga ligamentnog kompleksa lakta MR-om nije pouzdana, napose ako nije riječ o akutnoj ozljedi. Od pomoći pri dijagnostici mogu biti pregled u anesteziji i artroskopija lakta.⁵³ Naime, tijekom artroskopije lakta mogu se kvantificirati stupanj i obrazac nestabilnosti uz istovremenu identifikaciju oštećenja unutar zgloba.⁵³

Osnovni cilj liječenja bolesnika s PLRN-om jest vratiti integritet lateralnom ligamentarnom kompleksu lakta.^54,55 Osnova konzervativnog liječenja jest izbjegavanje pokreta ili aktivnosti koje izazivaju simptome uz korištenje zglobnih ortoza koje ograničavaju pokrete lakta.^51,52 Popravak lateralnoga ligamentnog kompleksa lakta ili pak njegova rekonstrukcija osnova su kirurškog liječenja PLRN-a, a mogu se načiniti ili otvorenim načinom ili artroskopski.^54,55 No, prije popravka/rekonstrukcije lateralnoga ligamentnog kompleksa lakta mora se korigirati eventualno prisutna varus deformacija lakta, kao što se u slučaju prethodno načinjene resekcije glave radijusa mora ugraditi proteza glave radijusa.^54,55

Preskok ligamenta, lig. anulare radii

Prebacivanje dijela anularnog ligamenta preko glave radijusa do kojeg dolazi prilikom pokretanja lakta, a koji se tada umetne u humeroradijalni dio zgloba, dovodi do pojave bolnog škljocaja.^56–58 To se u literaturi rijetko opisivano stanje najčešće javlja nakon traume lakta i to obično nakon prijeloma distalnog humerusa ili proksimalnog radijusa, odnosno nakon iščašenja glave radijusa.^56–58 No, i višestruke ponavljajuće mikrotraume mogu uzrokovati degeneraciju anularnog ligamenta, zbog čega može doći do ubacivanja dijela ligamenta u humeroradijalni dio zgloba.^56–58

Ovo se stanje očituje pojavom bolnog škljocaja s lateralne ili anterolateralne strane lakta prilikom fleksije lakta i to kada je podlaktica pronirana.^56–58

Za postavljanje dijagnoze od najveće su koristi, uz valjano uzetu anamnezu i klinički pregled, dinamičke slikovne pretrage i to u prvom redu UZV i MR.^56–58 Naime, na njima se može uočiti njegovo zadebljanje, dok se dinamičkom pretragom može uočiti i trenutak kada se dio anularnog ligamenta ubacuje u humeroradijalni dio zgloba lakta.

Liječenje uvijek započinje izbjegavanjem provocirajućih aktivnosti koje dovode do bolnog škljocaja.^56–58 Ako tegobe ustraju savjetuje se kirurško liječenje koje se može načiniti ili artroskopskim ili otvorenim načinom.^56–60 Tijekom zahvata valja odstraniti dio anularnog ligamenta koji se ubacuje u humeroradijalni dio zgloba tijekom pokretanja lakta. Nakon resekcije dijela ligamenta potrebno je evaluirati stabilnost proksimalnoga radioulnarnog zgloba. U slučaju uočavanja nestabilnosti tog zgloba savjetuje se, u istom aktu, rekonstruirati anularni ligament i to otvorenim zahvatom.

Radioulnarna sinostoza

Radioulnarnom sinostozom, koja se najčešće nalazi u proksimalnoj polovini podlaktice, označavamo abnormalan fibrozni ili koštani spoj između radijusa i ulne.^61–63 U slučaju radioulnarne sinostoze, prosupinacija podlaktice je u manjoj ili većoj mjeri ograničena, a sam pokušaj izvođenja te kretnje često je praćen preskokom.^61–63 Sinostoze mogu biti prirođene, ali mogu nastati i nakon traume ili pak biti ijatrogeno uzrokovane.^61–63 Prirođena radioulnarna sinostoza može biti nasljedna i može se javiti u sklopu različitih sindroma, ali se obično javlja kao izolirana anomalija.⁶¹ Poslijetraumatske radioulnarne sinostoze najčešće nastaju nakon prijeloma obiju podlaktičnih kostiju, a napose onih koji su nastali tijekom traume kod koje je došlo i do traumatske ozljede glave, te nakon Monteggia prijeloma.^62,63 Ijatrogeni nastanak radioulnarnih sinostoza posljedica je kirurškog zahvata, primjerice nakon zahvata tijekom kojih se kroz jedan kožni rez načinila osteosinteza obiju kostiju podlaktice ili nakon refiksacije distalne tetive bicepsa na njeno anatomsko hvatište, napose ako se zahvat činio kroz dva kožna reza.^62,63

Kliničkim pregledom otkrit će se ili značajno ograničena ili pak potpuno neizvediva kretnja prosupinacije i to kako prilikom aktivnog pokušaja tako i prilikom pasivnog pokušaja izvođenja tog pokreta. Te su kretnje često praćene i bolnim preskokom.

Dijagnoza radioulnarne sinostoze postavlja se kada se na RTG snimkama lakta u dvije projekcije vidi koštani most između ulne i radijusa.^61–64 Za planiranje kirurškog liječenja CT je metoda izbora jer se njome dobivaju najkonkretnije informacije o veličini, položaju i strukturi sinostoze.

Konzervativno liječenje, tj. samo praćenje, savjetuje se kad je sinostoza jednostrana i kada bolesnik nema većih ograničenja tijekom obavljanja svakodnevnih životnih aktivnosti.^61–63,65 Dvije su opcije kirurškog liječenja koje je indicirano kada je anomalija prisutna obostrano, kada bolesnik ima teškoće tijekom obavljanja svakodnevnih životnih aktivnosti te kada je podlaktica pozicionirana u više od 60° pronacije.^61–63,65 Jedna je resekcija sinostoze te umetanje mekog tkiva između radijusa i ulne s ciljem da onemogući njihovo ponovno srastanje. Druga mogućnost jest derotacijska osteotomija radijusa i ulne s ciljem namještanja podlaktice u funkcionalniji položaj.^61–63,65

Prirođeno iščašenje glavice radijusa

Iako je najčešća prirođena anomalija lakta, prirođeno iščašenje glave radijusa izuzetno je rijetko s učestalošću od 0,06 do 0,16%.^66–68 Glava radijusa je u 65% slučajeva iščašena prema straga, u 18% prema naprijed, dok je u 17% slučajeva riječ o iščašenju prema lateralno.^66–68 Znatno se češće javlja u sklopu nekog sindroma nego kao izolirana anomalija.^66–68

Tegobe se javljaju ili kada se dijete započne koristiti rukom ili, češće, za vrijeme adolescencije. Manje se ­dijete obično prezentira bezbolnim ograničenjem opsega pokreta praćenim deformacijom lakta. Starije se dijete, uz bolove, često žali i na osjet preskoka prilikom pokretanja lakta. Preskok glave radijusa karakteristično se javlja prilikom fleksije lakta ili prilikom izvođenja pokreta rotacije podlaktice, primjerice pri otključavanju/zaključavanju brave ključem. Pri kliničkom pregledu vodeći simptom je smanjeni opseg pokreta u laktu, u prvom redu prosupinacije, a u velikom se broju slučajeva prilikom aktivnog i pasivnog pokretanja lakta može osjetiti preskok glave radijusa.

Od slikovnih metoda za postavljanje dijagnoze najčešće je dovoljno načiniti RTG snimke lakta u dvjema projekcijama na kojima će se jasno uočiti iščašenje glave radijusa koja je povećana i konveksno oblikovana te hipoplastičan kapitulum humerusa.^66–68 U slučajevima kada se odlučuje za kirurško liječenje potrebno je načiniti MR ili CT.

Ako su simptomi blagi, što je često slučaj u mlađe djece, savjetuje se samo redovito praćenje.^66–68 Kirurško se liječenje indicira zbog boli, funkcionalnog oštećenja ili pak iz estetskih razloga. Dvije su mogućnosti kirurškog liječenja i to ili pokušaj repozicije glave radijusa uz korektivnu osteotomiju radijusa ili pak odstranjenje glave radijusa.^66–68 Odstranjenje glave radijusa smanjuje bol, ali može dugoročno dovesti do pojave drugih problema, poput razvoja nestabilnosti lakta, nastanka valgus deformacije lakta ili pak do rasta radijusa i ponovne pojave tegoba. Međutim, to je i nadalje najbolja metoda liječenja prirođenog iščašenja radijusa, ali je od iznimne važnosti naglasiti da se taj zahvat smije činiti tek kada se dostigne koštana zrelost kako bi se izbjegao daljnji rast radijusa.

Ostali uzroci škljocanja u laktu

Kada se škljocaj u laktu ne javlja periodično, već se pojavljuje povremeno i to nakon nekog, ne uvijek istog pokreta rukom, njegov je nastanak vrlo vjerojatno povezan sa slobodnim zglobnim tijelom koje se nalazi u nekom od odjeljaka lakta (slika 6). Valja istaknuti da slobodna zglobna tijela mogu mijenjati svoj položaj u zglobu, zbog čega do škljocaja ne dolazi uvijek pri istom pokretu. Taj je škljocaj u pravilu bolan i može ili na neko vrijeme ili u potpunosti onemogućiti pokret u zglobu lakta. Prilikom pregleda osobe koja se žali na takav tip škljocaja u laktu treba u prvom redu odbaciti sumnju na stanja koja dovode do preskoka na medijalnoj i lateralnoj strani lakta i potom, s obzirom na dob bolesnika i anamnezu, valja razmotriti sve moguće uzroke nastanka slobodnih zglobnih tijela. Tako su primjerice u sportski aktivnih adolescenata slobodna zglobna tijela najčešće posljedica osteohondritisa disekansa kapituluma humerusa, a u sportski aktivnih mlađih osoba stražnjeg sindroma sraza lakta.^47,69 U osoba starijih od četrdeset godina, napose manualnih rad­nika, mogu biti posljedica odlomljenih osteofita zbog razvoja osteoartritisa lakta.⁷⁰ Naravno, ako u ­anamnezi imamo podatak o traumi lakta slobodno zglobno tijelo može biti posljedica avulzijskog prijeloma ili hetero­topne osifikacije, a i odlomljeni osteofit.⁷⁰ No, ako u anamnezi nemamo traumu lakta, a imamo oteklinu koja je prisutna neko vrijeme, valja posumnjati na neke bolesti sinovijske ovojnice zgloba lakta, primjerice na reumatoidni artritis te na sinovijsku hondromatozu, benignu proliferativnu bolest sino­vijske ovojnice koja proizvodi brojna slobodna zglobna tijela.⁷¹ Detaljnim kliničkim pregledom te dijag­nostičkim slikovnim metodama potrebno je utvrditi da je riječ o slobodnom zglobnom tijelu/tijelima i potom prema uzroku njegova nastanka odrediti način liječenja.

Zaključak

Simptomatsko škljocanje lakta nije tako rijetka pojava i u prvom redu valja utvrditi u kojem se dijelu zgloba javlja te javlja li se periodički ili povremeno. Pojava škljocanja s lateralne strane lakta uvijek je posljedica nekog stanja unutar zgloba pa je uz klinički pregled od slikovnih pretraga potrebno načiniti MR ili MR artrografiju, a liječenje je u većini slučajeva kirurško. S druge strane, pojava škljocanja s medijalne strane u pravilu je posljedica nekog stanja izvan zgloba pa je najbolje klinički pregled nadopuniti dinamičkim UZV-om, a liječenje obično započinje konzervativnim načinom. No, ako simptomi ustraju, a napose ako se razvije sindrom kubitalnog kanala, indicirano je kirurško liječenje.

INFORMACIJE O SUKOBU INTERESA

Autori nisu deklarirali sukob interesa relevantan za ovaj rad.

INFORMACIJA O FINANCIRANJU

Za ovaj članak nisu primljena financijska sredstva.

DOPRINOS AUTORA

Koncepcija ili nacrt rada: IP, KBS, DS, IB

Prikupljanje, analiza i interpretacija podataka: IP, KBS, DS, IK, IB

Pisanje prve verzije rada: IP, IB

Kritička revizija: KBS, DS, IK, IB

Literatura

Slika 1. Hipermobilni ulnarni živac. A) ulnarni se živac nalazi u kubitalnom kanalu prilikom fleksije lakta manje od 70°; B) prilikom fleksije lakta veće od 90° ulnarni je živac označen kružnicom preskočio preko medijalnog epikondila humerusa u prednji dio lakta.

Figure 1. Ulnar nerve hypermobility. A) the ulnar nerve is situated within the cubital tunnel when elbow flexion is less than 70°; B) exceeding an angle of 90° in elbow flexion results in the anterior displacement of the ulnar nerve above the medial humeral epicondyle, as indicated by the circle.

Slika 2. Test fleksije i pronacije koji se koristi tijekom kliničkog pregleda za dijagnostiku sindroma sinovijskog nabora lakta: A) ruka bolesnika je ispružena, a ispitivač palcem pritišće u mekanu udubinu u posterolateralnom dijelu humeroradijalnog zgloba; B) ispitivač pronira bolesnikovu podlakticu; C) ispitivač potom pasivno flektira bolesnikov lakat, a pritom može osjetiti, katkad i čuti, preskok pri fleksiji lakta između 90° i 110°, dok se bolesnik tada može požaliti na pojavu boli.

Figure 2. The flexion pronation test is utilised for the diagnosis of elbow synovial plica syndrome: A) the patient’s arm is completely extended and in a supinated position, while the examiner’s thumb palpates the soft spot of the elbow; B) firstly, the examiner passively pronates the patient’s forearm; C) then the examiner flexes the patient’s elbow to elicit either a snapping sensation or pain within the flexion range of 90 to 110°.

Slika 3. Sagitalna projekcija magnetne rezonancije lakta koja je načinjena u proton-mjerenoj sekvenci sa saturacijom masti s jasno vidljivim sinovijskim naborom lakta koji je označen strelicom, a koji ulazi u prostor između glave radijusa i kapituluma humerusa.

Figure 3. Sagittal proton density-fat saturated magnetic resonance projection of the elbow. The synovial plica of the elbow, which is indicated by an arrow, is located between the head of the radius and the humeral capitulum.

Slika 4. Intraoperacijske slike snimljene tijekom artroskopskog zahvata koji je načinjen zbog sindroma sinovijskog nabora lakta: A) pogled u prednji dio humeroradijalnog dijela zgloba lakta u kojemu je sinovijski nabor označen strelicom – artroskop je u proksimalnom anteromedijalnom ulazu; B) pogled u stražnji dio humeroradijalnog dijela zgloba lakta tijekom odstranjivanja sinovijskog nabora motoriziranim instrumentom – artroskop je u posterolateralnom ulazu, dok je motorizirani instrument uveden u zglob kroz direktni lateralni ulaz.

Figure 4. Intraoperative images pertaining to the arthroscopic removal of the synovial plica: A) an intraoperative image of the anterior humeroradial joint, taken from the proximal anteromedial portal, depicts the synovial plica marked with an arrow; B) an intraoperative image of the posterior humeroradial joint taken from the posterolateral portal depicts the removal of the synovial plica with a motorised arthroscopic instrument introduced through the direct lateral portal.

Slika 5. Test posterolateralne ladice (engl. posterolateral drawer test) koristi se za dijagnozu posterolateralne rotatorne nestabilnosti lakta. Izvodi se u položaju bolesnika na leđima. Ruku koja se ispituje bolesnik treba postaviti iznad glave, a dlanom te ruke mora se uhvatiti za gornji rub ležaja tako da mu je podlaktica supinirana, a lakat u položaju između 50° i 90° fleksije. Ispitivač jednom rukom koju postavi oko srednjeg dijela nadlaktice stabilizira bolesnikovu ruku, dok drugom rukom obuhvati proksimalni dio podlaktice i njome povlači podlakticu prema sebi. Ako je prisutna posterolateralna nestabilnost može se zamijetiti pomak podlaktice i udubina u humeroradijalnom dijelu zgloba. Test se smatra pozitivnim ako izazove pojavu straha u bolesnika.

Figure 5. The posterolateral drawer test is utilised for the diagnosis of posterolateral rotatory instability of the elbow. The patient is in a supine position, holding the overhead edge of an examination table, as shown in the image. The elbow is flexed from 50 to 90° with a supinated forearm. The examiner clasps the upper arm of the patient with one hand while positioning the opposite hand upon the proximal forearm of the patient. By exerting traction on the forearm, the examiner is able to induce a displacement characterised by a dimple and apprehension in instances of posterolateral rotatory instability.

Slika 6. Pogled u prednji odjeljak lakta tijekom artroskopskog zahvata koji je načinjen zbog odstranjenja slobodnih zglobnih tijela: A) intraoperacijska slika prikazuje slobodna zglobna tijela označena strelicom – artroskop je u proksimalnom anteromedijalnom ulazu; B) intraoperacijska slika prikazuje odstranjenje slobodnoga zglobnog tijela koje je uhvaćeno artroskopskim hvatačem postavljenim kroz proksimalni anterolateralni ulaz – artroskop je u proksimalnom anteromedijalnom ulazu.

Figure 6. Intraoperative images pertaining to the arthroscopic removal of loose bodies from the elbow joint. A) an intraoperative image taken from the proximal anteromedial portal, depicts intra-articular loose bodies marked with arrows; B) an intraoperative image taken from the proximal anteromedial portal, depicts the removal of the intra-articular loose body with an arthroscopic grasper instrument introduced through the proximal anterolateral portal.