hrcak mascot   Srce   HID

Stručni rad
https://doi.org/10.26800/LV-142-1-2-4

Uloga kontinuirane metode bubrežnoga nadomjesnog liječenja u bolesnika s teškom rabdomiolizom i multiorganskim zatajenjem nastalim zbog zlouporabe metandriola

Sonja Škiljić ; Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje i Zavod za intenzivnu medicinu KBC-a Osijek, Osijek, Medicinski fakultet Sveučilišta Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku, Osijek
Gordana Kristek ; Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje i Zavod za intenzivnu medicinu KBC-a Osijek, Osijek, Medicinski fakultet Sveučilišta Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku, Osijek
Aurelija Majdenić Štaba ; Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje i Zavod za intenzivnu medicinu KBC-a Osijek, Osijek, Medicinski fakultet Sveučilišta Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku, Osijek
Ivana Haršanji Drenjančević ; Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje i Zavod za intenzivnu medicinu KBC-a Osijek, Osijek, Medicinski fakultet Sveučilišta Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku, Osijek
Nenad Nešković ; Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje i Zavod za intenzivnu medicinu KBC-a Osijek, Osijek, Medicinski fakultet Sveučilišta Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku, Osijek
Slavica Kolik ; Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje i Zavod za intenzivnu medicinu KBC-a Osijek, Osijek, Medicinski fakultet Sveučilišta Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku, Osijek

Puni tekst: hrvatski, pdf (385 KB) str. 14-16 preuzimanja: 50* citiraj
APA 6th Edition
Škiljić, S., Kristek, G., Majdenić Štaba, A., Haršanji Drenjančević, I., Nešković, N. i Kolik, S. (2020). Uloga kontinuirane metode bubrežnoga nadomjesnog liječenja u bolesnika s teškom rabdomiolizom i multiorganskim zatajenjem nastalim zbog zlouporabe metandriola. Liječnički vjesnik, 142 (1-2), 14-16. https://doi.org/10.26800/LV-142-1-2-4
MLA 8th Edition
Škiljić, Sonja, et al. "Uloga kontinuirane metode bubrežnoga nadomjesnog liječenja u bolesnika s teškom rabdomiolizom i multiorganskim zatajenjem nastalim zbog zlouporabe metandriola." Liječnički vjesnik, vol. 142, br. 1-2, 2020, str. 14-16. https://doi.org/10.26800/LV-142-1-2-4. Citirano 11.08.2020.
Chicago 17th Edition
Škiljić, Sonja, Gordana Kristek, Aurelija Majdenić Štaba, Ivana Haršanji Drenjančević, Nenad Nešković i Slavica Kolik. "Uloga kontinuirane metode bubrežnoga nadomjesnog liječenja u bolesnika s teškom rabdomiolizom i multiorganskim zatajenjem nastalim zbog zlouporabe metandriola." Liječnički vjesnik 142, br. 1-2 (2020): 14-16. https://doi.org/10.26800/LV-142-1-2-4
Harvard
Škiljić, S., et al. (2020). 'Uloga kontinuirane metode bubrežnoga nadomjesnog liječenja u bolesnika s teškom rabdomiolizom i multiorganskim zatajenjem nastalim zbog zlouporabe metandriola', Liječnički vjesnik, 142(1-2), str. 14-16. https://doi.org/10.26800/LV-142-1-2-4
Vancouver
Škiljić S, Kristek G, Majdenić Štaba A, Haršanji Drenjančević I, Nešković N, Kolik S. Uloga kontinuirane metode bubrežnoga nadomjesnog liječenja u bolesnika s teškom rabdomiolizom i multiorganskim zatajenjem nastalim zbog zlouporabe metandriola. Liječnički vjesnik [Internet]. 2020 [pristupljeno 11.08.2020.];142(1-2):14-16. https://doi.org/10.26800/LV-142-1-2-4
IEEE
S. Škiljić, G. Kristek, A. Majdenić Štaba, I. Haršanji Drenjančević, N. Nešković i S. Kolik, "Uloga kontinuirane metode bubrežnoga nadomjesnog liječenja u bolesnika s teškom rabdomiolizom i multiorganskim zatajenjem nastalim zbog zlouporabe metandriola", Liječnički vjesnik, vol.142, br. 1-2, str. 14-16, 2020. [Online]. https://doi.org/10.26800/LV-142-1-2-4

Rad u XML formatu

Sažetak
Kontinuirane metode bubrežnoga nadomjesnog liječenja posljednjih godina imaju sve veću ulogu pri zbrinjavanju bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja. Prednosti koje one pružaju u odnosu prema
konvencionalnim, intermitentnim metodama pogoduju kritično oboljelima, zbog čega je ova metoda vrlo privlačna pri izboru terapijskog pristupa u jedinicama intenzivnog liječenja. Primjer je klinički prikaz dotad zdravoga četrdesetšestogodišnjeg muškarca koji je primljen u jedinicu intenzivnog liječenja zbog iznenadno nastalog poremećaja stanja svijesti, respiratorne insuficijencije, cirkulacijske nestabilnosti, rabdomiolize, anurije i akutnoga bubrežnog oštećenja nepoznatog uzroka. Bolesnik je mehanički ventiliran, volumno resuscitiran,
nalažući cirkulacijsku potporu vazopresorima. Unatoč inicijalno poduzetim mjerama intenzivnog liječenja nije došlo do oporavka diureze i hemodinamske stabilizacije uz daljnje pogoršanje stanja. Zbog perzistirajuće hiperkalemije opasne za život, metaboličke acidoze, uremije i rabdomiolize započeti su kontinuirano bubrežno nadomjesno
liječenje (engl. Continuous renal replacement therapy – CRRT), uz istodobno pružanje potpore narušenim organskim sustavima, i traganje za mogućim uzrokom prezentirane kliničke slike. Nakon tjedan dana kontinuirane potpore narušenoj bubrežnoj funkciji došlo je do oporavka stanja svijesti, hemodinamske stabilizacije, odvajanja od strojne ventilacije i oporavka diureze uz normalizaciju bubrežne funkcije. Ciljanom toksikološkom analizom urina potvrđeno je da su anabolički steroidi koje je bolesnik uzimao mogući uzrok rabdomiolize i bubrežnog oštećenja. Bolesnik je desetog dana otpušten iz jedinice intenzivnog liječenja u dobrom općem stanju i uredne bubrežne funkcije. Kontinuirane metode bubrežnoga nadomjesnog liječenja učinkovit su način zbrinjavanja akutnoga bubrežnog oštećenja u kritično oboljelih zbog nastaloga multiorganskog zatajenja različite etiogeneze.

Ključne riječi
BUBREŽNO NADOMJESTNO LIJEČENJE – metode; RABDOMIOLIZA – kemijski izazvana, komplikacije, liječenje; MULTIORGANSKO ZATAJENJE – kemijski izazvano, liječenje; AKUTNO BUBREŽNO ZATAJENJE – etiologija, liječenje; METANDRIOL – nuspojave; ANABOLIČKI STEROIDI – nuspojave; INTENZIVNA SKRB

Hrčak ID: 236604

URI
https://hrcak.srce.hr/236604

▼ Article Information



Akutno bubrežno oštećenje važan je uzrok morbiditeta i mortaliteta kod kritično oboljelih. (1) Posljednjih godina sve veću ulogu pri zbrinjavanju bolesnika s akutno narušenom bubrežnom funkcijom u jedinici intenzivnog liječenja imaju kontinuirane metode bubrežnoga nadomjesnog liječenja (engl. Continuous renal replacement therapy – CRRT). Prednosti koje one pružaju u odnosu prema intermitentnim tehnikama pogoduju kritično oboljelima u stanju multiorganskog zatajenja, hemodinamske nestabilnosti, narušene ravnoteže elektrolita i tjelesnih tekućina. (2) Kombiniranje različitih modaliteta CRRT-a omogućuje istodobno liječenje akutnoga bubrežnog oštećenja, pročišćavanje krvi i regulaciju tjelesne temperature, zbog čega je ova metoda vrlo privlačna u izboru terapijskog pristupa. Istraživanja su pokazala da kontinuirane metode bubrežnoga nadomjesnog liječenja imaju prednost pri zbrinjavanju akutnoga bubrežnog oštećenja u bolesnika koji su cirkulacijski nestabilni da bi podnijeli intermitentnu hemodijalizu. (3)

Prikaz bolesnika

Četrdesetšestogodišnji muškarac primljen je u jedinicu intenzivnog liječenja zbog iznenadno nastaloga teško narušenog općeg stanja. Pri prijmu kliničkim su pregledom dominirali poremećeno stanje svijesti na razini sopora, nedostatno spontano disanje, duboka hipotenzija i oligoanurija uz tamnu boju urina. Heteroanamnestički su dobiveni medicinski podatci da dosad nije teže bolovao i da se redovito bavi sportom – bodibildingom (engl. body building). Odmah je intubiran i započeta je mehanička ventilacija, uz korekciju hipotenzije parenteralno kristaloidima. Zbog hemodinamske nestabilnosti i duboke hipotenzije nastavljena je obilna rehidracija kristaloidima uz kontinuiranu potporu vazopresorima radi održavanja perfuzijskog tlaka. Dijagnostički su uzeti laboratorijske pretrage krvi i biološki materijal za mikrobiološku obradu. Zbog poremećena stanja svijesti učinjeni su hitan CT mozga i analiza likvora koji nisu potvrdili intrakranijalnu patologiju kao primarni uzrok bolesnikova stanja. Uzorkovani su krv i urin za opsežnu toksikološku analizu zbog moguće akutne intoksikacije nepoznatom supstancijom. Inicijalni laboratorijski nalazi pri prijmu bili su: E 5,25 × 1012/L, Hb 157 g/L, Hct 22%, Trc 245, GUK 8,1 mmol/L, Na 130 mmol/L, K 6,4 mmol/L, mioglobin 191–981 μcg/L, kreatin kinaza 296–395 IU/L, CRP 314 mg/L, ureja 36 mmol/L, kreatinin 942 μmol/L, bilirubin 37 μmol/L, AST 3910 U/L, ALT 1349 U/L, alfa-amilaza 332 U/L, lipaza 458 U/L, PV 0,89, a PV INR 1,0, uz duboku metaboličku acidozu u acidobaznom statusu. Kliničkim i laboratorijskim nalazom dominirala je rabdomioliza s akutnim bubrežnim oštećenjem, sistemskim upalnim odgovorom i multiorganskim urušajem. U terapiju je uvedena empirijska antimikrobna terapija širokog spektra. Unatoč poduzetim mjerama intenzivnog liječenja i resuscitacije nije došlo do poboljšanja kliničkog stanja, oporavka diureze i kontrolnih laboratorijskih parametara. Zbog prisutne hiperkalemije opasne za život, metaboličke acidoze, uremije i rabdomiolize, uz perzistirajuću oligoanuriju započeto je kontinuirano bubrežno nadomjesno liječenje metodom kontinuirane veno-venske hemodijalize (engl. Continuous venovenous hemofiltration – CVVH) s visokom adsorptivnom membranom oXiris za istodobno pročišćavanje krvi (Figure 1).

Figure 1 Continuous renal replacement therapy on board in the intensive care unit
LV-142-14-f1

Rezultati

Kontinuirana bubrežna nadomjesna terapija nastavljena je tijekom tjedan dana. U tom je razdoblju došlo do oporavka stanja svijesti, hemodinamske stabilizacije, oporavka spontane diureze, odvajanja od strojne ventilacije uz normalizaciju svih kontrolnih laboratorijskih vrijednosti. Mikrobiološkom analizom nisu izolirani patogeni uzročnici. Kvalitativna toksikološka analiza urina metodom plinske kromatografije s masenom spektrometrijom pokazala je da je mogući uzrok rabdomiolize i multiorganskog zatajenja bila prisutnost anaboličkog steroida metandriola u uzorku urina. Desetog dana boravka u jedinici intenzivnog liječenja bolesnik je u dobrom općem stanju otpušten iz bolnice.

Rasprava

Međunarodna interdisciplinarna radna grupa nefrologa koji se bave proučavanjem akutnoga bubrežnog oštećenja (engl. Acute Kidney Injury Network – AKIN) definira ga kao naglo nastalo smanjenje bubrežne filtracijske funkcije koje se očituje porastom serumskog kreatinina i smanjenjem satne diureze u tri stadija (Table 1). (4) Iako su za akutno bubrežno oštećenje odgovorni brojni uzroci, u jedinicama intenzivnog liječenja vodeću ulogu ima sepsa. Rabdomioliza je jedan od mogućih uzroka. Kao sindrom karakterizirana je propadanjem mišića i oslobađanjem metabolita raspada u cirkulaciju. (5) Težina stanja korelira od asimptomatske kliničke slike do teške kojom dominiraju tamna boja urina, povišene vrijednosti laboratorijskih nalaza kreatin kinaze, mioglobina u krvi, elektrolitske neravnoteže i akutnoga bubrežnog oštećenja. Standardna terapija sastoji se od otkrivanja i uklanjanja uzroka koji je doveo do rabdomiolize, istodobno pružajući potporu narušenoj bubrežnoj funkciji i sprječavanju daljnje ozljede optimalnom rehidracijom, stimulacijom diureze i održavanjem glomerularnoga perfuzijskog tlaka uz izbjegavanje unosa potencijalnih nefrotoksičnih lijekova. Toksikološke analize pokazale su u urinu bolesnika nedopuštenu koncentraciju metandriola – anaboličkog steroida koji je bio mogući okidač rabdomiolize, čime smo otkrili vjerojatan uzrok te je daljnji unos steroida bio prekinut. (6) Budući da konvencionalnim metodama intenzivnog liječenja i inicijalnom resuscitacijom nismo doveli do oporavka kliničkog stanja i laboratorijskih nalaza uz daljnje pogoršavanje bubrežne funkcije i cirkulacijsku nestabilnost, odlučili smo se za kontinuiranu metodu bubrežne nadomjesne terapije koja je preuzela narušenu funkciju bubrega i održavala multiorgansku homeostazu istodobno puštajući ozlijeđeni bubreg da se „odmori“ uz postizanje cirkulacijske stabilizacije. Prema literaturi, kontinuirane metode imaju prednost u liječenju akutnoga bubrežnog zatajenja kod kritično oboljelih. Studije u budućnosti pokazat će njihovu prednost naspram konvencionalnih metoda i utjecaj na konačno preživljenje. (7)

Table 1 The staging scheme for acute kidney injury. The stage of injury is determined by either the serum level of creatinine or volume of urine output, whichever indicates the more severe stage of renal injury (4)
Stadij bubrežnog oštećenja / Stage of renal impairmentPromjena koncentracije serumskog kreatinina
/ Change in serum level of creatinine
Diureza / Urine output
1. / Stage 1Povećanje ≥ 26,5 μmol/L ili 150 – 200% od bazalnih vrijednosti / Increase of ≥ 26.5 µmol/L or 150–200% from baseline< 0,5 mL/kg na sat > 6 sati
/ < 0.5 mL/kg hourly for > 6 h
2. / Stage 2Povećanje 200 – 300% od bazalnih vrijednosti / Increase > 200–300% from baseline< 0,5 mL/kg na sat > 12 sati
/ 0.5 mL/kg hourly for > 12 h
3. / Stage 3Povećanje > 300% od bazalnih vrijednosti ili vrijednost ≥ 354 μmol/L / Increase > 300% from baseline or ≥ 354 µmol/L with an acute increase of ≥ 44 µmol/L< 0,3 mL/kg na sat tijekom 24 sata ili anurija > 12 sati / < 0.3 mL/kg hourly for > 24 h or anuria for > 12 h

U ovom prikazu bolesnika kontinuirane metode bubrežnoga nadomjesnog liječenja pružile su učinkovitu metodu pristupa, zbrinjavanja i stabilizacije akutnoga bubrežnog zatajenja u sklopu multiorganskog urušaja različite etiogeneze.

LITERATURA

1 

Bradford C. Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT). 1. dio. Intensive Care Network. Dostupno na: https://intensivecarenetwork.com/crrt-part-1/. Pristupljeno: 15. 10. 2019.

2 

Prowle JR, Bellomo R. Continuous renal replacement therapy: recent advances and future research. Nat Rev Nephrol. 2010;6:521–9. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2010.100 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20644583

3 

Tatum JM, Barmparas G, Ko A, et al. Analysis of Survival After Initiation of Continuous Renal Replacement Therapy in a Surgical Intensive Care Unit. JAMA Surg. 2017;152:938–43. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jamasurg.2017.1673 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28636702

4 

Hilton R. Defining acute renal failure. CMAJ. 2011;183:1167–9. DOI: http://dx.doi.org/10.1503/cmaj.081170 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21624906

5 

Miller ML. Causes of rhabdomyolysis. UpToDate; 2014. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/causes-of-rhabdomyolysis. Pristupljeno: 15. 10. 2019.

6 

Braseth NR, Allison EJ Jr, Gough JE. Exertional rhabdomyolysis in a body builder abusing anabolic androgenic steroids. Eur J Emerg Med. 2001;8:155–7. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00063110-200106000-00015 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11436915

7 

Ahmed AR, Obilana A, Lappin D. Renal Replacement Therapy in the Critical Care Setting. Crit Care Res Pract. 2019;2019:6948710. DOI: http://dx.doi.org/10.1155/2019/6948710 PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31396416


This display is generated from NISO JATS XML with jats-html.xsl. The XSLT engine is libxslt.

[engleski]

Posjeta: 106 *