Maligni tumori kože predstavljaju hetreogenu skupinu tumora. Mogu nastati bilo od kojega njenog sastavnog dijela. Najčešći je bazocelularni karcinom (BCC) koji je podrijetlom iz pluripotentnih stanica bazalnog sloja epidermisa i vanjske ovojnice korijena dlake. (1) Predominantno se javlja na lokacijama kože izložene suncu i kod starijih osoba. Njegova je incidencija u stalnom porastu diljem svijeta. Razlozi su jednostavni, životni vijek ljudi je duži, izloženost suncu sve veća, a dijagnostika sve bolja. (2) Obično se pojavljuje kao bezbolna nodularna ili ulcerozna promjena kože i ima izrazito niski metastatski potencijal. Ova vrsta raka kože u ranoj je fazi lako izlječiva, ali svako duže odlaganje ili neadekvatno liječenje može rezultirati njegovim širenjem u dublje slojeve kože i okolno tkivo. (3) Kada tako zanemareni BCC dosegne ili premaši veličinu promjera od 5 cm, nazivamo ga gigantskim bazocelularnim karcinomom (GBCC). Ovaj se podtip BCC-a vrlo rijetko javlja. Njegova frekvencija je mala, oko 0,5% svih BCC-a. Za njegovo liječenje, bez obzira na lokalizaciju, ne postoje usvojenje smjernice i još uvijek predstavlja terapeutski problem. (4) U ovom radu iznosimo naša iskustva kirurškog liječenja GBCC-a lica i neposredne rekonstrukcije nastalog defekta u predstavljenoj grupi od 24 bolesnika. Predmet analize bile su karakteristike bolesnika, tumora i izbor metode rekonstrukcije. Naš pristup liječenja bio je usmjeren na potpuno uklanjanje tumora i ponovnu uspostavu narušene funkcije i estetskog izgleda bolesnika, što je umnogome poboljšalo njihovu kvalitetu života.
Bolesnici i metode
U ovoj deskriptivnoj retrospektivnoj studiji istražili smo pojavnost GBCC-a u naših bolesnika, koje smo kirurški liječili zbog BCC-a kože glave i vrata, u razdoblju od siječnja 2009. do prosinca 2019. godine. Izdvojili smo ukupno 24 bolesnika kojima je najduži promjer BCC-a bio veći od 5 cm. Razvrstali smo ispitanike po spolu, dobi, mjestu stanovanja, obiteljskom statusu, higijensko-ekonomskom nivou, prisutnosti alkoholizma, depresije i drugog komorbiditeta. Daljnja razdioba je izvršena prema karakteristikama tumora, njegovoj veličini, smještaju, prisutnosti metastaze te dužini vremena javljanja. Podijelili smo tumore na rekurentne i tumore de novo. S obzirom na operacijski zahvat izvršili smo razdiobu prema primijenjenoj anesteziji, metodi rekonstrukcije, komplikacijama, trajanju bolničkog liječenja kao i histološkim obilježjima. Tijekom praćenja bolesnika promatrana je pojava recidiva, kvaliteta života i socijalna integracija. Pojedine demografske i tumorske karakteristike analizirali smo statističkim postupkom (c (2) test) ispitivanja prisutnosti razlika na razini značajnosti (p<0,05).
Rezultati
Od ukupno 4.216 bolesnika kirurški liječenih zbog BCC-a kože glave i vrata, GBCC su imali njih 24 (0,57%). Svi tumori su bili u području lica i niti jedan bolesnik nije imao genodermatozu. Muški spol (14 bolesnika) bio je više zastupljen od žena (10 bolesnica). Dobni raspon se kretao od 65 do 86 godina, prosječne vrijednosti od 76,7 godina. S obzirom na mjesto stanovanja, u urbanoj sredini je živjelo njih 9, a u ruralnoj preostalih 15 bolesnika. Obiteljsku i/ili društvenu skrb imalo je pola bolesnika, a druga polovina njih su živjeli sami. Higijensko-ekonomski nivo je bio nizak u 17 bolesnika, a preostalih 7 su imali srednje kvalitetne uvjete života. Svi bolesnici su imali jednu ili više komorbidnih bolesti. Nijedan bolesnik nije bio liječeni alkoholičar, ali konzumiranje veće količine alkohola navelo je 11 muškaraca i 9 žena, dok je dodatno depresivni sindrom, potvrđen psihijatrijskim nalazima, imalo 4 bolesnika (Figure 1). Mjesto primarnog sijela u području prednjeg lica, čela, periorbitalne regije, nosa, nazolabijalne brazde bilo je kod 9 bolesnika, a postranični dio lica, obraz, uška i sljepoočna regija u preostalih 15 bolesnika (Figure 2 A, B, C,Figure 3 A, B, C). Svi su imali promjer veći od 5 cm, prosječno 7,9 cm. Raspon se kretao od 12 cm do 5,2 cm. Površine tumora postraničnog dijela lica bile su značajno veće od površina prednjeg dijela lica. Ni u jednog bolesnika klinički ni ultrazvučno nije zabilježena prisutnost metastaza. Vremenski razmak od pojave tumora do kirurškog zahvata, po izjavi bolesnika ili njegove pratnje, varirao je u rasponu od 2 do 7 godina. Značajna većina njih je imala tumor de novo (75%), a samo kod šestoro GBCC je bio posljedica povrata bolesti (Table 1). Svi bolesnici su samo kirurški liječeni. U općoj anesteziji učinili smo 16 zahvata, a preostalih 8 u lokalnoj anesteziji. Za rekonstrukciju koristili smo kožni slobodni transplantat u 2 bolesnika, jedan ili dva kožna lokalna režnja lica i vrata u 13, a u preostalih 9 bolesnika rekonstrukciju smo izveli s fasciokutanim i/ili s mišićnokutanim režnjevima u istom aktu. Kod svih bolesnika postignut je dobar estetski izgled i uspostavljena zadovoljavajuća narušena funkcija (nos, periorbitalna regija, usna šupljina). Histološkom analizom je potvrđena dijagnoza GBCC-a, a resekcijski rubovi su svi bili slobodni. Nodularni podtip je bio najčešći kod 12 (50%) bolesnika, mikronodularni u 3 (12,5%), a bazoskvamozni (metatipični) u 3 (12,5%) bolesnika. Kod preostalih 6 (25%) bolesnika podtip nije bio određen. Trajanje bolničkog liječenja prosječno je bilo 7,9 dana, nešto dulje kod bolesnica. Od ranih komplikacija imali smo upalu mjesta rekonstrukcije u 3 (12,5%) bolesnika, a rubnu nekrozu manjeg obujma u 6 (25%) bolesnika (Figure 4). Nije zabilježena komplikacija donatorskog mjesta, niti je izvršen drugi operacijski zahvat. Tijekom praćenja u rasponu od 17 do 84 mjeseca (prosječno 36 mjeseci) nismo zabilježili povrat bolesti, a kvaliteta života i socijalna integracija promatrana od strane članova obitelji i društvenih službi bila je poboljšana u svim slučajevima. Analiza bolesnika zasebno razvrstanih po spolu nije pokazala značajnu razliku niti jedne promatrane karakteristike, uključujući i ishod liječenja.
Rekonstrukcija: K, kožni slobodni transplantat; L, lokalni režanj; R, regionalni režanj; Reconstruction: F, free skin graft; L, local skin flap; R, regional skin flap
Histološki tip: A, neagresivan; B, agresivan; C, nije određen; Histological type: A, non-aggressive; B, aggressive; C, not specified
Rasprava
BCC je najčešća lokalna zloćudna lezija kože. Njegova incidencija je širom svijeta u porastu. Za njegov nastanak odgovorno je više čimbenika. Osim genetske predispozicije i pojedinih kemijskih kancerogena najveći utjecaj ima ultravioletno zračenje sunčane svjetlosti. Obično se javlja u starijih odraslih osoba i to u području glave i vrata, čak do 85% svih slučajeva. (5) Njegov rast je spor i mogućnost metastaziranja minimalna. Najpovoljnije standardno liječenje jest široka kirurška ekscizija. Svako zanemarivanje njegove prisutnosti i odugovlačenje početka liječenja može dovesti do rasta tumora velikih dimenzija. Kada njegov promjer dosegne ili premaši 5 cm, što predstavlja leziju T3 u TNM klasifikaciji, nazivamo ga GBCC. Drugi čimbenici nastanka ovog podtipa BCC-a još uvijek izazivaju proturječnost, kao što su histološka agresivnost tumora, izloženost zračenju, pojavnost tumora nakon prethodnog liječenja ili promjena imunološkog statusa domaćina. (2–6) Pojavnost GBCC-a u 21. stoljeću je rijetka, ali je i moguća. Incidencija u prethodnim radovima kreće se oko 0,5% od svih BCC-a, što je podudarno i s našom studijom. (5) Anatomska razdioba ovog tumora je različita. Kod nekih autora GBCC se predominantno javlja na trupu i ekstremitetima, a u nekih u području glave i vrata, slično kao i konvencionalni BCC. (7,8) Zaccali, et al. (9) navode 22% GBCC-a lica od ukupno analiziranog 91 slučaja iz literature. S obzirom na to da je lice izrazito eksponirano područje i ne može se prekriti odjećom, ovaj udio i nije tako mali. Razlog je svakako ignorantski stav bolesnika prema kožnoj leziji. Uobičajeno je rano otkrivanje i najmanje kožne lezije na licu koja u pravilu potakne domaćina na korištenje medicinske pomoći. Kod naših bolesnika prosječno vrijeme prisutnosti bolesti iznosilo je dugih 5,9 godina. Iako razlozi mogu biti i višestruki, smatramo da je spori rast tumora, odsutnost bola i većeg ispada funkcije doprinijelo zanemarivanju bolesti. Bolesnici su se postupno navikli na promijenjeni izgled. To potkrjepljujemo i razlogom dolaska naših bolesnika na liječenje. Kod većine njih to je bilo krvarenje i neugodan miris kao posljedica nekroze i upale tumora, a ne svjesna želja za liječenjem. U manjem broju su hospitalizirani zbog akutnog pogoršanja zdravlja ili egzacerbacije kroničnih bolesti te su sekundarno tretirani radi ovog tipa tumora. Uglavnom su to starije osobe. (9,10) Prosječna dobna starost naših bolesnika bila je veća od 76 godina, što je više od dobi bolesnika u drugim radovima koji su obično u sedmom desetljeću života. (3,5,9) No, obolijevaju od ove bolesti i mlađe osobe. Tako Lackey, et al. (7) navode slučaj ovog tumora kod osobe stare samo 43 godine, a prosjek starosti grupe iznosio je 57 godina. Stopa incidencije GBCC-a po spolu nije izrazito različita. Dok primjerice Wollina, et al. (11) imaju značajno veći broj žena, Archontaki, et al. (8) naglašavaju prevlast muškaraca, slično kao i u našoj studiji. Obično su to siromašni ljudi koji žive u lošim higijenskim uvjetima s teško dostupnom zdravstvenom njegom. (12) Kod naših bolesnika također je bilo naglašeno siromaštvo, ali im je zdravstvena njega bila lako dostupna u većini slučajeva. Stoga smo mišljenja da je glavni razlog izbjegavanja liječenja fizička i psihička invalidnost bolesnika, udružena sa strahom od dijagnoze i liječenja. Nezainteresirana obitelj, prijatelji ili društveni radnici također snose dio odgovornosti za nastanak ovog tipa tumora. Kronični alkoholizam također se povezuje s razvojem GBCC-a. (13) U našoj grupi, udružen s depresijom, bio je prisutan u više od 80% bolesnika. Značajno manji udio alkoholizma zabilježili su Archontaki, et al. (8), svega 7,8% (4 bolesnika), što dalje ostavlja otvorenom raspravu o razlozima ignorantskog stava bolesnika prema ovoj bolesti. Kako navode Rossi, et al. (14) i Rendle (15), GBCC je u oko dvije trećine bolesnika povratni tumor, što također može biti razlogom zanemarivanja liječenja. Razočaranost bolesnika u raniji postupak i nevjera u povoljan ishod liječenja svakako su važni čimbenici koji mogu doprinijeti odgodi liječenja. Kod naših bolesnika nije bio takav slučaj, već sasvim suprotno. Tumori de novo su bili u većini, stoga negativno iskustvo nije bilo razlog izbjegavanja liječenja. Sličan rezultat navode Oudit, et al. (16)
U nastanku GBCC-a svakako sudjeluju agresivni histološki podtipovi BCC-a (mikronodularni, morfeoformni, bazoskvamozni). (3,9,16) U našem radu agresivnu formu, mikronodularnu i bazeoskvamoznu imalo je 6 bolesnika, svi s povratnim tumorom. Gotovo pola tumora bili su histološki neagresivni nodularnog podtipa, kao što navode Archontaki, et al. (8) Ovakav rezultat više implicira važnost histološkog podtipa za pojavu povrata bolesti kod konvencionalnog BCC-a, a ne za uzročnost GBCC-a. (1–4) Bez obzira na podtipove, svi GBCC-i imaju sposobnost invazije u susjedne slojeve kože i okolnog tkiva. (17) Narušavaju strukturni i funkcionalni integritet zahvaćenog područja. Ako je suditi po rezultatima Wetzel, et al. (18) koji su dobili značajno veću dubinu invazije agresivnih podtipova BCC-a od neagresivnih, možemo očekivati istovjetnu situaciju i kod GBCC-a, no dosada nije bilo takvih ispitivanja, niti smo mi to promatrali. Dubina invazije i agresivnost histoloških podtipova pogoduje razvoju metastaza kod BCC-a. Iznimno su rijetke, sa stopom incidencije 0,002% – 0,5%, i proporcionalne su s veličinom tumora. (19,20) Snow, et al. (21) navode da su 80% metastaza BCC-a od tumora kojima je promjer veći od 5 cm. Za njihovo nastajanje odgovorni su i drugi čimbenici: pojava lezije u području kože izloženom radioterapiji, imunosupresija, lokalni recidivi bolesti i njihovo dugo vrijeme evaluacije. Najčešće su to GBCC-i u području središnjeg lica i uške s prisutnom perivaskularnom i perineuralnom invazijom, histološki sklerozirajući, mikronodularni i bazoskvamozni tip karcinoma. Metastaze nastaju limfogenim i hematogenim širenjem bolesti te zahvaćaju najčešće regionalne limfne čvorove i pluća. (1,2,8,9,22) Prisutnost metastaza u dosadašnjim radovima je nekonzistentno zastupljena. (7–9) Bitno utječu na prognozu bolesti i rezultat liječenja. U našoj seriji bolesnika imali smo samo u jednom slučaju metastazu i to u području doušne žlijezde u neposrednoj blizini tumora. Klinički nije bila manifestna, nego je otkrivena tijekom histološke obrade uz dokazanu odsutnost direktne ekstenzije kožne lezije u područje intraparotidnog limfnog čvora. Radilo se o bazoskvamoznom podtipu BCC-a koji se odlikuje iznimno agresivnim biološkim ponašanjem, dubokom invazijom, infiltracijom tkiva i visokim postotkom recidiva nakon primarnoga kirurškog zahvata. (23,24) Zbog ove naravi bazoskvamoznog karcinoma Johnson, et al. (25) izdvajaju ga kao poseban entitet i nazivaju ga “vukom u ovčjoj koži”. Ostali slučajevi su bili bez metastaza, iako su tumori bili značajne veličine i sijela u području središnjeg dijela lica koje se odlikuje tankom kožom i dobrom vaskularizacijom, što pogoduje razvoju metastaza. (22–24)
Najpovoljnije liječenje GBCC-a kao i svih BCC-a jest kirurška ekscizija sa slobodnim resekcijskim rubovima. Obično to uključuje 1 cm ruba normalnog tkiva oko tumora. Kirurško liječenje se pokazalo najbržim i najpraktičnijim. Njegov uspjeh je ovisan o veličini, lokalizaciji tumora, njegovoj resektabilnosti, vještini kirurškog tima i dakako o samoj dobi bolesnika. U većini slučajeva su to starije osobe s komorbiditetima, što ograničava vrijeme operacije, utječe na izbor operacijskih metoda i narušava zacjeljivanje rane. (26–30) Vođeni ovim uvjetima, a zbog što boljeg podnošenja zahvata kod naših bolesnika koristili smo većinom standardne tehnike rotacije i transpozicije lokalnih režnjeva. Slobodni kožni transplantat kao najjednostavniju metodu pokrivanja defekta koristili smo kod dvaju bolesnika. Opsežne destrukcije lica nadoknadili smo s jednim ili dva regionalna režnja. Odsutnost ozbiljnih komplikacija i upotreba sekundarnih zahvata potvrda nam je ispravnosti odluke o izboru metoda rekonstrukcije. Ni u jednog bolesnika nismo zabilježili pojavu rezidualnog tumora, kao ni povrat bolesti za vrijeme praćenja. Odsutnost kasnih komplikacija, atrofije, kontrakture ili kolapsa režnja dodatna su nam potvrda da se i GBCC karcinom može uspješno liječiti u tako zahtjevnom području kao što je lice, bez obzira na starosnu dob bolesnika.
Zaključak
Ovdje smo prikazali grupu bolesnika s GBCC-om lica koje smo liječili radikalnom kirurškom ekscizijom tumora. Rekonstrukcija zaostalog defekta učinjena je u istom aktu, primjenom metoda prilagođenih komorbidnim bolestima i dobnoj starosti bolesnika. Ovakvim pristupom liječenja GBCC-a lica uspjeli smo odstraniti tumor kod svih bolesnika bez većih komplikacija, uz dobar funkcionalni i estetski rezultat. Zbog visokog rizika ponovne pojave bolesti i očuvanja postignutog rezultata potrebna je dobra onkološka kontrola. Pojavnost ovog tipa tumora može se dodatno smanjiti primjenom rane ekscizije i histološke kontrole BCC-a.